Autismo e gioco - Osservazione e terapia nei bambini con uso della comunicazione verbale

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criteri di classificazione facendo riferimento ai sistemi 
nosografici correntemente in uso quali il DSM-IV e l’ICD-10 e  
successivamente si porrà l’attenzione sull’eziologia, sui modelli 
interpretativi, sull’epidemiologia, sulla differenziazione 
cognitiva, sulla differenziazione verbale e preverbale, sulla 
diagnosi differenziale e sulla prognosi. 
Nel secondo capitolo, invece, tratteremo del gioco simbolico: 
affronteremo il tema della capacità di simbolizzare e 
dell’evoluzione del gioco, da quello psicomotorio a quello 
simbolico, sul quale ci concentreremo individuando quali siano le 
competenze che il bambino dovrebbe avere per eseguire un tale 
gioco. Verrà affrontato, dunque, anche il discorso del gioco nel 
bambino autistico studiando e osservando le problematiche che 
non permettono a questi bambini di arrivare ad eseguire un vero e 
proprio gioco di finzione. 
Nel terzo capitolo, studieremo 4 casi clinici di bambini con 
Disturbo Generalizzato dello Sviluppo in età prescolare, 
analizzando situazioni di gioco spontaneo mediante l’utilizzo 
della S.V.A.L.S.I., strumento di valutazione delle abilità ludico-
simboliche.   
Concluderemo il tutto con la rappresentazione grafica dei dati 
ottenuti, con la relativa analisi e con la proposta di un progetto di 
intervento terapeutico adeguato. 
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Capitolo 1 
 
DISTURBI 
GENERALIZZATI  
DELLO SVILUPPO 
(DGS) 
 
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1.1-Disturbi Generalizzati dello Sviluppo 
 
I Disturbi Generalizzati dello Sviluppo sono una categoria 
diagnostica che comprende un gruppo di disordini caratterizzati 
da una distorsione dello sviluppo di base che riguarda la 
comunicazione, verbale e non verbale, la capacità sociale e 
l’attività immaginativa. Sono compromesse oltre tutto, le 
funzioni psicologiche di base come l’attenzione, la percezione 
sensoriale, l’umore e il funzionamento intellettivo. 
I sistemi che permettono di classificare questi disturbi sono: 
l’INTERNETIONAL CLASSIFICATION OF DISEAS (ICD), 
pubblicata dal World Healt Organization l’edizione più recente 
(ICD-10,1993); il DEVELOPMENTAL AND STATISTICAL 
MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM), pubblicato 
dall’American Psychiatric Association ed oggi arrivato alla sua 
quarta edizione (DSM-IV, 1994). 
Secondo la classificazione del DSM-IV all’interno dei Disturbi 
Generalizzati dello Sviluppo si trovano i seguenti distinti 
disordini: 
 ξ  Il disturbo Autistico; 
 ξ  Il disturbo di Asperger; 
 ξ  Il disturbo di Rett; 
 ξ  Il disturbo Disintegrativo dell’Infanzia; 
 ξ  Il disturbo Generalizzato dello Sviluppo non altrimenti 
specificato. 
 
L’ICD-10 invece raggruppa questi disturbi sotto la dicitura di 
Sindromi ad Alterazione Globale dello Sviluppo Psicologico; 
oltre alle cinque sindromi elencate sopra, inserisce anche: 
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 ξ  Autismo Atipico; 
 ξ  Sindrome Iperattiva Associata a Ritardo Mentale. 
 
Prima di analizzare il quadro clinico dell’Autismo Infantile 
faremo un breve excursus sugli altri disturbi elencati. 
 
SINDROME DI ASPERGER: 
Identificata dal pediatra austriaco Hans Asperger nel 1944, la 
sindrome è caratterizzata da una compromissione dell’interazione 
sociale, dei comportamenti e degli interessi analoga a quella 
dell’Autismo, in assenza di compromissione cognitiva e 
linguistica o di disturbi del comportamento adattivo. Infatti, il 
Q.I. di queste persone è uguale o superiore alla media, tanto che 
ci si riferisce a questo disturbo anche con l’espressione “Autismo 
ad Alto Funzionamento”. 
Si osserva però una compromissione qualitativa 
nell’interazione sociale come: 
 ξ  marcata compromissione nell’uso dei diversi 
comportamenti non verbali (lo sguardo, l’espressione mimica, i 
gesti e le posture che regolano l’interazione sociale); 
 ξ  mancanza di condivisione di interessi con altre persone; 
 ξ  incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate; 
 
Presenta inoltre: 
 ξ  interessi e attività ristrette e ripetitive; 
 ξ  rituali rigidi e specifici; 
 ξ  manierismi motori stereotipati e ripetitivi, localizzati (es. 
sbattere o torcere le mani o le dita), o generalizzati a tutto il 
corpo; 
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 ξ  preoccupazioni per le parti di oggetti; 
 ξ  un linguaggio spesso non prosodico e stereotipato, 
scarsamente comunicativo con un pensiero confuso o centrato su 
temi idiosincratici; 
 ξ  sviluppo motorio rallentato, con goffaggine e disprassia. 
 
La prevalenza del disturbo non è certa; si registra una netta 
prevalenza del sesso maschile sul femminile (4-10: 1). Il 
riconoscimento del quadro e forse l’insorgenza sono un po’ più 
tardive che nell’Autismo. 
 
SINDROME DI RETT: 
La sindrome di Rett, descritta nell’anno 1966 in Austria e 
riscontrata con certezza solo nelle femmine, con un’incidenza di 
1: 10.000-15.000, è una grave patologia genetica (mutazione nel 
gene MECP2) legata al sesso e caratterizzata da un’inadeguata 
crescita cerebrale. 
Dopo un periodo di sviluppo normale per i primi sei mesi di 
vita, si assiste ad una perdita o ad un netto rallentamento delle 
cognizioni precedentemente acquisite, con una microcefalia 
acquisita. Una caratteristica della sindrome è la progressiva 
perdita delle capacità manuali finalistiche, con uno sviluppo di 
attività stereotipate. 
Lo sviluppo del linguaggio, sia sul versante espressivo che di 
comprensione, risulta gravemente compromesso. In realtà una 
forma di comunicazione non verbale è garantita dalla persistenza 
dello sguardo estremamente comunicativo. 
La durata media della vita è ridotta, anche per frequenti 
infezioni delle vie respiratorie o per cause cardiache. 
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DISTURBO DISINTEGRATIVO DELL’INFANZIA 
Fu identificato dallo psichiatra austriaco Theodore Heller che 
diede alla condizione il nome di “demenza infantile”. I soggetti 
affetti da questo disturbo presentano uno sviluppo 
apparentemente regolare per i primi due anni di età; presentano 
fino all’età di due anni o più, normali capacità nella 
comunicazione, nelle relazioni sociali, nel gioco e 
nell’adattamento all’ambiente. Dopo i primi due anni di vita (ma 
prima dei 10 anni) il bambino va incontro ad una perdita 
clinicamente significativa di capacità di prestazioni acquisite in 
precedenza in almeno due delle seguenti aree: 
 ξ  espressione o ricezione del linguaggio; 
 ξ  capacità sociali o comportamento adattivo; 
 ξ  gioco; 
 ξ  capacità motorie; 
 ξ  controllo sfinterico. 
 
L’esordio può essere acuto (giorni o settimane) oppure 
lentamente progressivo (mesi). Il periodo di regressione è 
generalmente di 6-9 mesi, seguito successivamente da un plateau 
e talora da un modesto recupero, in particolare nell’ambito del 
linguaggio espressivo. Si associano di regola grave ritardo 
mentale, frequenti anomalie EEG e/o epilessia. Il funzionamento 
sociale, comunicativo e comportamentale è analogo a quello 
dell’Autismo. 
 
DISTURBO GENERALIZZATO DELLO SVILUPPO NON 
ALTRIMENTI SPECIFICATO (NAS) 
In quest’ultima classe, sono collocati tutti i disturbi con 
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caratteristiche simili a quelle dell’autismo che presentano 
condizioni differenti rispetto alle classi precedenti. Quest’ 
atipicità si manifesta o in rapporto all’epoca di insorgenza (oltre i 
3 anni), o in rapporto alla sintomatologia che non raggiunge la 
soglia prevista per l’Autismo. 
Secondo il DSM-IV fanno parte di questa categoria i disturbi 
con una grave e generalizzata compromissione dello sviluppo 
dell’interazione sociale reciproca o delle capacità di 
comunicazione verbale e non verbale, o quando sono presenti 
comportamenti, interessi ed attività stereotipati, ma non sono 
“qualitativamente e quantitativamente sufficienti per una 
diagnosi di Autismo o di altri DGS” (Levi et al. 2005). 
 
 
1.2-Autismo: definizione e caratteristiche 
cliniche 
 
1.2.1-Definizione 
La parola “Autistico” è l’aggettivo che Eugene Bleuler ideò 
per descrivere la chiusura in se stessi dei pazienti schizofrenici; 
infatti, l’etimologia della parola “Autismo” deriva da: “Autos” 
che significa “se stesso” e “ism” che indica uno stato o qualsiasi 
condizione, dunque, la traduzione letterale della parola è “stato di 
chiusura in sé stesso”. Ma è solamente nel 1943 che Leo Kanner, 
uno psichiatra infantile della Jhons Hopkins University, utilizzò 
il termine Autismo per indicare una specifica sindrome da lui 
osservata in 11 bambini che erano chiusi in se stessi e avevano 
problemi di socializzazione, comunicazione e comportamentali, 
che chiamò “autismo infantile precoce”. Hans Asperger, quasi 
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contemporaneamente a Kanner, ma indipendentemente da lui, 
utilizzò il termine “autistichen psychopathen” (Asperger, 1944) 
per definire un disturbo che interessava una determinata 
popolazione infantile con sintomatologia in gran parte simile a 
quella descritta da Kanner per i suoi soggetti, ma con capacità 
cognitive nettamente superiori. 
Oggi l’Autismo è considerato come una sindrome 
comportamentale causata da un disordine dello sviluppo 
biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di 
vita. Le aree prevalentemente interessate sono quelle relative 
all’interazione sociale reciproca, all’abilità di comunicare idee e 
sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri. 
Secondo il DSM-IV per fare diagnosi di Autismo devono essere 
presenti almeno sei punti nelle tre aree principali: 
1) compromissione qualitativa dell’integrazione sociale, 
manifestata da almeno due dei seguenti sintomi: 
a) marcata compromissione nell’uso di svariati 
comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, 
l’espressione mimica, le posture corporee e i gesti che 
regolano l’interazione sociale; 
b) incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei 
adeguate con il livello di sviluppo; 
c) mancanza della ricerca spontanea della condivisione di 
gioie, interessi o obbiettivi con altre persone; 
d) mancanza di reciprocità sociale o emotiva; 
2) compromissione qualitativa della comunicazione manifestata 
da almeno uno dei seguenti punti: 
a)  ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio 
parlato; 
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b) in soggetti con linguaggio adeguato, marcata 
compromissione dell’abilità di iniziare o sostenere una 
conversazione con altri; 
c)  uso del linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio 
eccentrico; 
d) mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei o di 
giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo; 
3) Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti 
ripetitivi e stereotipati, come manifestato da almeno uno dei 
seguenti sintomi: 
a)  eccessiva dedizione a uno o più tipi di interessi ristretti 
e stereotipati anormali per intensità o per focalizzazione; 
b) aderenza del tutto inflessibile a inutili abitudini o rituali 
specifici; 
c)  manierismi motori stereotipati e ripetitivi; 
d) persistenza e eccessivo interesse per parti di oggetti. 
L’esordio deve verificarsi prima dei tre anni. 
 
1.2.2-Caratteristiche cliniche  
Il quadro clinico principale nell’autismo presenta una carenza 
di interesse e di reciprocità con gli altri; tendenza all’isolamento 
e alla chiusura. 
Una caratteristica dello sviluppo sociale di questi bambini è la 
limitatezza dei comportamenti di attaccamento e la mancanza 
relativamente precoce di un legame affettivo con una persona: se 
sono lasciati in un ambiente ignoto con sconosciuti, non 
dimostrano nessuna ansia di separazione. Kanner a proposito del 
loro isolamento dice: “il disturbo più evidente è l’incapacità dei 
bambini di rapportarsi nel mondo usuale alla gente sin dai primi 
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momenti di vita. Il bambino per quanto possibile, trascura, 
ignora, taglia via tutto ciò che viene dall’esterno.” 
In età scolare la loro tendenza a ritirarsi in se stessi può essere 
diminuita, ma permane un’incapacità a giocare con i coetanei e a 
fare amicizia. Alcuni soggetti mostrano improvvisi cambi di 
umore con scoppi di riso o pianto senza ragione apparente e 
senza esprimere pensieri congrui con il sentimento espresso. Si 
osservano aggressività, scatti di ira e comportamenti autolesivi 
scaturiti da cambiamenti o richieste (Kaplan, 1996). 
Esistono tre tipologie di relazione in questi bambini: quella 
“isolata”, quella “passiva” e quella “eccentrica”; la prima 
rimanda all’immagine classica di un bambino “chiuso in una 
campana di vetro”, in cui, sia a scuola che a casa, non sembra 
rispondere agli stimoli, offerti dai compagni o dagli adulti. La 
seconda tipologia, quella “passiva”, si riferisce al bambino che 
accetta indifferentemente gli approcci sociali offerti dagli altri, 
senza una reale complicità. L’ultima tipologia, lo “strano”, è un 
bambino con comportamenti sociali presenti ma inappropriati: 
usa un comportamento familiare con persone sconosciute, o frasi 
completamente decontestualizzate (Lorna Wing, 1989).  
Per quanto riguarda la condivisione di esperienze, piaceri e 
interessi, possiamo dire che molto spesso questi bambini non 
presentano attenzione alle persone presenti nella stanza e, 
sebbene consapevoli della loro presenza, manifestano per queste 
meno interesse di quello rivolto ad oggetti inerti (Surian, 2002). 
Nei soggetti autistici fin dalle prime fasi del loro sviluppo 
possono non presentare sorriso sociale e postura anticipatoria per 
essere presi in braccio; fanno un uso anomalo dello sguardo, con 
scarso interesse per il volto umano. Inoltre, è deficitaria la 
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funzione “proto-dichiarativa” che riguarda i comportamenti di 
attenzione condivisa cioè quegli atteggiamenti che servono al 
bambino non solo per ottenere un oggetto, ma anche per 
condividerlo con un interlocutore (Baron-Cohen, 1989; 
Camaioni, 1993; Bernabei et al., 1997). 
Le abilità motorie, sia globali che fini, appaiono in genere ben 
organizzate. Tuttavia, in questi individui possono essere presenti 
difficoltà motorie quali goffaggine o difficoltà nelle autonomie 
personali ed una difficoltà nell’usare in maniera funzionale 
oggetti di vita quotidiana, sono presenti movimenti stereotipati 
tra cui, ad esempio, lo sfarfallamento delle mani che si manifesta 
in situazioni di stress e difficoltà. Nell’ acquisizione delle 
competenze psicomotorie presentano uno sviluppo disomogeneo; 
possono raggiungere un livello più avanzato nella permanenza 
dell’oggetto rimanendo molto indietro nell’esecuzione degli 
schemi d’azione (Bernabei et al. 1999). Infatti, questi individui 
tendono ad utilizzare l’oggetto in maniera ripetitiva e stereotipata 
oppure pongono eccessiva attenzione agli aspetti parziali e 
perdono facilmente il significato delle loro azioni (Diomede et al. 
2003); per questo motivo non riescono a sviluppare le 
rappresentazioni operative e le abilità a formare e manipolare 
materiale simbolico, inoltre, sono alquanto compromesse le 
competenze imitative (Levi, 2000). 
Gli autistici in genere hanno la tendenza ad essere 
percettivamente attratti da singoli particolari a scapito della 
globalità dello stimolo e questo fa sì che utilizzino le capacità 
prassiche in modo limitato ed atipico. L’ipotesi accreditata è che 
si tratti di un deficit integrativo, centrale nelle disfunzioni 
percettive e sensoriali, che renderebbe il soggetto autistico 
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inabile a coordinare ed integrare i diversi tipi di stimoli per 
costruire un quadro “funzionale” del mondo (Shapiro e Herzig, 
1991). Dando, infatti, a un bambino di 3 o 4 anni con sviluppo 
atipico un oggetto quale ad esempio un camion, quest’ ultimo si 
impegnerà a lungo nell’osservazione di alcune parti dell’oggetto 
quali le ruote o il movimento circolare di questi ultimi senza 
impegnarsi in un’attività di gioco. Anche nell’osservazione di 
stimoli sociali quali il volto, l’attenzione di questi bambini 
sembra andare ai dettagli piuttosto che alla configurazione 
complessiva. 
Gli autistici presentano peculiarità sensoriali: ipersensibilità o 
iposensibilità a certi stimoli. Ad esempio, possono sentire 
fastidio per certi cibi in bocca oppure tapparsi le orecchie allo 
squillo del telefono e ignorare il suono di una sirena di allarme 
(Frith, 1996). 
Tra i sintomi distintivi dell’Autismo vi è uno sviluppo 
comunicativo alquanto deficitario. L’interazione triadica e 
l’attenzione condivisa sono i primi aspetti che sono colpiti nello 
sviluppo comunicativo. Questi bambini possono guardare il 
partner solo quando sono impegnati in uno scambio diadico o in 
un gioco simbolico, come lanciarsi una palla. Però non sono 
capaci di utilizzare l’attenzione condivisa, non alternano lo 
sguardo tra il partner e l’oggetto in una situazione di forte 
bisogno. Inoltre, non si servono dell’espressione facciale 
dell’adulto in situazioni ambigue. Quindi si può dire che i 
“soggetti con Autismo sono capaci di utilizzare lo sguardo nella 
comunicazione con l’altro, ma manca loro la capacità di usare lo 
sguardo per condividere con l’altro l’attenzione su un evento 
esterno” (Camaioni, 2001).