12
La classificazione Internazionale delle cefalee (ICHD-II 2004) Ł basata sulla
presentazione di sintomo incluso frequenza e la durata del mal di testa, gravit del
dolore di testa sintomi associati. e nondimeno la sua validit , sia nel contesto clinico che
nella ricerca clinica.
Cafelee primarie rappresentano circa il 90% delle cefalee e le piø diffuse sono:
1.1 Emicrania senz Aura
Criteri Diagnostici:
A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D;
B. Attacchi di durata 4-72 ore (se non trattati o se trattati senza successo);
C. La cefalea ha almeno due delle seguenti caratteristiche:
1. Localizzazione Unilaterale
2. Qualit Pulsante
3. Moderata o severa intensit
4. Aggravamento con l attivit fisica di routine (camminare o salire le scale)
D. Durante l attacco almeno uno dei seguenti sintomi:
1. Nausea e/o vomito
2. Fotofobia e fonofobia
E. Non attribuibile a nessun disturbo sottostante.
Note
1. Nei bambini gli attacchi possono durare 1-72 ore (la durata inferiore alla 2 ore per
gli attacchi non trattati richiede conferma tramite l uso di Diario clinico).
2. L emicrania Ł di solito bilaterale nei bambini; la caratteristica di unilateralit , di
solito, emerge nella tarda adolescenza o nella giovane et adulta.
3. Nei bambini la fotofobia e la fonofobia possono essere esperiti dal
comportamento
1.2 Emicrania con Aura
Criteri Diagnostici:
A. Almeno 2 attacchi che rientrino nei criteri B-D;
B. Sintomi d aura, consistono in almeno in uno dei seguenti (sono esclusi i sintomi
motori):
13
1. Sintomi visivi completamente reversibili che includono caratteristiche positive
(luci, macchie o linee) o negative (riduzione della vista);
2. Sintomi sensoriali completamente reversibili che includono caratteristiche
positive (punture di spilli) o negative (insensibilit );
3. Sintomi disfasici completamente reversibili,
C. Almeno due dei seguenti sintomi:
1. sintomi visivi omonimi e/ o sintomi sensoriali unilaterali
2. almeno un sintomo d aura che si sviluppa gradualmente entro ≥ 5 minuti e/o
differenti sintomi aura che occorrono in successione
3. ogni sintomo dura ≥ 5 minuti e ≤ 60 minuti
D. La cefalea rientra nei criteri B-D per Emicrania senz Aura la quale inizia durante
l aura o segue l aura entro 60 minuti;
E. Non attribuibile a nessun disturbo sottostante.
1.3 Cefalea Tensiva Episodica Frequente
Criteri diagnostici:
A. Almeno 10 episodi che occorrono ≥1 ma ≤ 15 giorni al mese per almeno 3 mesi (≥12
e ≤ 180 giorni all anno); gli episodi di cefalea devono seguire i criteri B-D;
B. La cefalea dura dai 30 minuti ai 7 giorni;
C. La cefalea ha almeno due delle seguenti caratteristiche:
1. Localizzazione bilaterale
2. Qualit pressante/stringente, non pulsante
3. Non aggravata delle attivit di routine come cammi nare o salire le scale
D. Entrambi i seguenti criteri:
1. NØ nausea nØ vomito (pu verificarsi anoressia)
2. Non piø di uno tra fotofobia e fonofobia
E. Non attribuibile a nessun disturbo sottostante.
1.4 Cefalea tensiva cronica:
Criteri diagnostici:
A. La frequenza media di CT cronica Ł di piø di 15 giorni/mese o di 180
giorni/anno per 6 mesi;
14
B. Le stesse caratteristiche di dolore della CT-tipo episodico ;
C. Entrambi quanto segue:
1. Nessun vomito.
2. Nient’altro di uno di quanto segue: nausea, fotofobia o fonofobia.
D. Alcuni pazienti possono avere emicranie continue per gli anni.
Ulteriore distinzione Ł fatta con le cefalee secondarie:
La cefalea associata a trauma cranico, a patologie vascolari (dall’AIT all’ematoma, alle
vasculiti, alle malformazioni cerebro-vascolari), a patologia endocranica non vascolare
(ipertensione endocranica, neoplasmi), a sostanze esogene (particolarmente rilevante qui
quella da abuso di analgesici e antiemicranici!), a infezioni non craniche, a patologie
metaboliche, le cefalee associate a patologie craniofacciali (le cosiddette cefalee degli
specialisti), le nevralgie craniche e infine quelle non classificabili.
2.Cefalee secondarie che rappresentano circa il 10-15% della totalit d elle cefalee e si
dividono in:
2.1 - Secondarie extra-craniche:
- problemi di vista;
- problemi di competenza otorinolaringoiatra;
-problemi di origine odontoiatrica;
-ipertensione arteriosa etc.
2.2 - Secondarie intra-craniche:
-ipertensione endocranica secondaria;
-neoplasie;
-aneurismi;
-ematomi;
-ascessi;
-traumi, etc.
15
INTRODUZIONE
La cefalea non Ł un disturbo tipico dell era moderna frutto dello stile di vita frenetico
del mondo occidentale; di certo le situazioni stressanti la favoriscono ma non ne sono la
causa determinante. Per molti bambini e adolescenti il mal di testa Ł un fenomeno
comune, recenti ricerche avvalorano questa affermazione, la cefalea Ł il dolore piø
frequente nella pediatrica generale, divenendo la causa di maggiore consultazione
neurologica. L interesse crescente per la cefalea nell infanzia e nell adolescenza si basa
su alcune osservazioni: la cefalea, risulta essere il disturbo piø diffuso nei bambini (ne
soffre almeno il 25%, e la prevalenza sale al 37% in et scolare). L 80% degli adulti
affetti da emicrania riconduce i primi sintomi nell infanzia, sebbene una opportuna e
precoce terapia porta a remissione e miglioramento di un gran numero di piccoli
pazienti, risultato piø difficilmente raggiungibile nell adulto (Guidetti, Galli, 1998).
La cefalea Ł una sindrome dolorosa del capo di diversa intensit e localizzazione, a
carattere continuo, intermittente od occasionale, talvolta accompagnata da nausea,
vomito o transitori sintomi neurologici (Guidetti, 2002). Dati epidemiologici riportano
che la cefalea colpisce piø del 18.9% della popolazione giovanile (Scott, Powers, PhD,
ABPP, 2006), questi dati indicano inoltre che il fenomeno Ł in aumento per questa
fascia d et . C Ł una alta percentuale di soggetti adolescenti che lamentano almeno un
mal di testa al mese e piø dell 80% di questa popolazione, avverte almeno una volta mal
di testa durante l’anno precedente (Guidetti, Galli, 2002). Come anzi detto dati
epidemiologici riportano la cefalea in et evolutiv a come il dolore cronico piø comune,
anche se esso Ł raro prima dei quattro anni di et ( diviene difficile da diagnosticare,
soprattutto per incapacit di descrizione da parte dei bambini), la sua generalit aumenta
in tutta l’infanzia, prosegue nella et evolutiva con andamenti non lineari, giungendo
sino alla pubert . Nessuna differenza di sesso Ł apparente fino alla et di 11 anni, la
preponderanza nelle femmine diviene esplicita circa alla et di 12 anni e prosegue
durante l adolescenza, con una percentuale due volte maggiore nelle femmine rispetto ai
maschi. Un studio mirato, sull’epidemiologia del dolore pone in evidenza che il mal di
16
testa ed il dolore addominale, sono i tipi piø comuni di dolore esperiti da bambini ed
adolescenti (Wang, Fuh, et al., 2004).
Il dolore fisico della cefalea implica forzatamente la dimensione psichica e in quanto
tale, la cefalea diviene spesso espressione di un disagio psicofisico. Il ruolo dei fattori
psicologici nel trattamento di mal di testa non Ł accettato estesamente, Ł capito
incompletamente e soprattutto Ł indagato in maniera scevra. I fattori psicologici,
rivestono un ruolo importante nella patogenesi, nel decorso e nel trattamento delle
cefalee primarie. Sarebbe interessante mettere in relazione tale caratterizzazione
fisiologica con il vissuto del soggetto affetto da cefalea. Come ne Ł influenzata la
qualit di vita? Soprattutto, come s inserisce la c efalea all interno delle dinamiche
evolutive e analizzare come il bambino (con mal di testa) reagisce ad eventi
paranormativi, come l entrata nel mondo della scuola o la crescita adolescenziale? Non
si pu prescindere dal rispondere a queste domande, senza prendere in esame il nucleo
familiare all interno del quale il soggetto Ł inserito e studiarne la struttura. La vita
affettiva permette di valutare la cefalea all interno di un ottica complessiva, dato che il
disturbo veicola significati psicologici rilevanti e disagi spesso celati e non verbalizzati.
Il mal di testa in et evolutiva si presenta quindi come un commisto di aspetti organici e
psicologici, talora caratterizzati da una reciproca modulazione nel determinismo delle
crisi dolorose (Guidetti 2005). La cefalea, pu ess ere oltre modo, espressione di tensioni
emotive derivate da problematiche familiari e nondimeno da problematiche scolastiche.
Fattori come la maturazione cognitiva, la struttura della personalit , lo sviluppo
linguistico, la famiglia, la societ e le esperienz e precoci del bambino, costituiscono lo
sfondo dal quale nasce la sensibilit allo sviluppo di disturbi fisici e la relativa
esperienza del dolore, questi fattori possono contribuire alla risoluzione o alla
cronicizzazione del dolore (Giudetti, Russell, et al., 2002). Il mal di testa in et
pediatrica non si limita ad episodi di dolore sparsi piø o meno variabilmente nel tempo,
questi in relazione al tipo e all intensit del dol ore pu manifestare diverse difficolt ,
come le problematiche a carico della attenzione, della concentrazione e della vista, che
hanno come conseguenze enormi difficolt sociali. I meccanismi fisiopatologici
sottostanti la cefalea primaria portano ad indagare diverse variabili che suggeriscono
l’esistenza di fattori comuni, il peso biologico e l habitus biocomportamentale si
estrinsecano, determinando strategie adattive del singolo, nonostante il terreno
17
costituzionale possa condizionare una soglia di comparsa e di innesco degli episodi
cefalalgici.
La cefalea Ł un sintomo, ma di che cosa? Tale domanda, oggi Ł scevra di risposte, di
certezza scientifica causa-effetto. ¨ cosa certa pe r , che diviene il complesso risultato
dell interazione tra fattori biologici, genetici e di sviluppo. L incerta patogenesi del mal
di testa rende ancor piø complesso l approccio, che il piø delle volte Ł multidisciplinare
e abbraccia scienze quali la neurologia, la psichiatria e la psicologia. I meccanismi
fisiopatologici sottostanti la cefalea portano ad indagare diverse variabili, che
suggeriscono l’esistenza di fattori comuni. Recenti ricerche avvalorano questa ipotesi e
sottolineano anzidette relazioni tra fattori genetici, biochimichi, fattori emotivi e
comportamentali, nonchØ la loro interazione che influenza lo sviluppo e l insorgere del
mal di testa in bambini ed adolescenti (Trautmann, Lackschewitz & Kr ner-Herwig,
2006). Tali ricerche si propongono di delucidare la natura e la direzione di queste
variabili in relazione alla cefalea in et evolutiv a, rapportando studi di comorbidit sui
fattori sopra delineati, sui disturbi psicologici e mal di testa ricorrente. In particolare, la
letteratura indica correlazioni significative con i disturbi d ansia e delle emozioni, che
chiamano in causa fattori prettamente psico-cognitivi come i disturbi della attenzione.
(Francis, Hersen, et al., 1987; Merikangas, et al., 1990; De negri, 1996)
Oggi Ł ancor difficile parlare di cefalea, I criteri diagnostici di detta patologia sono
ancora poco delineati (almeno la cefalea primaria), in merito vige abbastanza
confusione, e solo grazie ai nuovi criteri diagnostici stilati dall ICDH II (2004) che vige
piø chiarezza in merito. Le linee guida di riferimento di questi sono: presentazione del
sintomo, la localizzazione, l intensit , la frequen za, la durata e la gravit del dolore del
mal di testa. Le cefalee hanno gli stessi criteri diagnostici per adulti e per soggetti in et
evolutiva (ICDH II, 2004 ). Si distinguono in forma primaria quando indagini
strumentali escludono la presenza di lesioni strutturali come causa scatenante. Viene
definita invece cefalea secondaria quando indagini strumentali permettono di risalir e
alla cause di fondo e organiche (aplasie cerebrali, alterazioni metaboliche,
malformazioni vascolari ecc.). Le cefalee primarie costituiscono l 80-85 % dei casi che
giungono ad osservazione specialistica, la parte restante appartiene alle cefalee
secondarie (Approssimativamente 15–20% di giovani pazienti che presentano con mal
di testa). Fra i giovani pazienti affetti da cefalea secondaria, la maggioranza dei casi
18
presenta diagnosi neurologica (di cui una alta percentuale di traumi), mentre tra le cause
non neurologiche sono molto presenti le malattie virali.
Il presente lavoro rientra in un piø largo progetto, teso a studiare l andamento della
prestazione attentiva di soggetti in et evolutiva affetti da cefalea primaria. E mira a fare
una panoramica sugli studi piø attuali riguardanti il disturbo delle cefalee in et
evolutiva e le relazioni che questi hanno con i deficit cognitivi, in particolar modo con i
disturbi di attenzione selettiva (Leljdekken, et al., 1990).
Oggi, le innovazioni tecnologiche in campo medico hanno permesso di osservare da
vicino la cefalea; attraverso indagini di laborato rio sofisticate, si ha infatti la possibilit
di conoscere i meccanismi fisiologici coinvolti nel disturbo e quali siano le
caratteristiche disfunzionali che lo caratterizzano. Con l ausilio degli strumenti utilizzati
per la ricerca (da cui nasce il presente lavoro), quali l utilizzo dei potenziali evocati
somatosensoriali (che nella sua topografia permette di valutarne i tempi di elaborazione
dell informazione), in relazione ad aspetti cognitivi, mediante l utilizzo del Deux
Barrage test (che valuta l attenzione selettiva visuo-spaziale) ed infine l utilizzo della
batteria SAFA-scala ansia (bambini con disturbi d ansia possono infatti manifestare
problemi di concentrazione, e disturbi di attenzione), per monitorare questa variabile in
merito alle performances previste in questa ricerca
Il capitolo 1 descrive la cefalea, distinta in emicrania e in cefalea tensiva, da un punto di
vista sintomatico ed eziologico, cercando di evidenziare possibili relazioni, ma anche
differenze tra le due forme. Una breve trattazione sul sistema di classificazione
diagnostico per la cefalea messo a punto dall International Headache Society (IHS),
oggi giunto alla sua seconda edizione, permette di evidenziare i limiti di applicabilit di
tale strumento per l et evolutiva.
Il capitolo 2 tratta le conoscenze neurofisiologiche, ampiamente discusse dalla
letteratura, al fine di verificare le evidenze fisiopatogene che contraddistinguono alcuni
disturbi psichiatrici, in maniera particolare l ans ia, le somatizzazioni e l attenzione. La
possibilit di evidenziare le caratterizzazioni ele ttrofisiologiche di questi disturbi, rileva
importanti implicazioni con la cefalea sulla base di diverse similarit . Il capitolo
evidenzia altres come l ansia, l attenzione e la c efalea siano correlate da un punto di
vista psicologico, temperamentale e psichiatrico (in termini di comorbidit ),
interessando sia la popolazione infantile che quella adolescenziale.
19
Il capitolo 3 offre una panoramica sugli strumenti utilizzati per la ricerca, al fine di
valutare l attivazione corticale, in relazione a st imoli sensoriali e gli interessanti spunti
speculativi che questi permettono sullo studio delle relazioni tra cefalee e funzioni
cognitive. E necessario infatti avere delle conoscenze preliminari e generali sulle
indagini neurofisiopatologiche (che nell ultimo decennio hanno avuto un repentino
incremento, grazie all avvento dei sistemi computerizzati), per comprendere appieno i
meccanismi organici implicati nel disturbo. Il capitolo, offre altres un approfondimento
specifico sui potenziali evocati somatosensoriali (metodica d elezione in questo lavoro
per valutare le caratteristiche elettrofisiologiche della cefalea) e le implicazioni
neurofisiologiche che questi hanno con i disturbi dell attenzione selettiva. Inoltre la
valutazione della cefalea, Ł monitorata grazie ai test del Deux Barrage per quanto
riguarda la parte cognitiva (l attenzione selettiva), infine la batteria SAFA per quanto
concerne l ansia, quest ultimo ha una alta comorbid it sia con le cefalee, che con i
disturbi dell attenzione. Cercando soprattutto di mettere in luce le dinamiche e le
sfumature che il disturbo assume dal punto di vista psicologico, talchØ permette di
integrare e comprendere il significato che il disturbo assume nell et evolutiva, al fine di
comprendere soprattutto la componente affettivo-emozionale.
Il capitolo 4 entra nel dettaglio della ricerca, con lo scopo di illustrare nel modo piø
semplice ed esauriente possibile i correlati neurofisiologici della cefalea, favorendone
rilevazioni effettuate tramite le diverse metodiche d indagine concernenti i potenziali
evocati; in maniera particolare pone enfasi sulle rilevazioni delle due componenti
utilizzate per la ricerca: i potenziali evocati somatosensoriali (PES) e la latenza-
ampiezza del potenziale N140. Attraverso indagini strumentali ad hoc infatti, Ł possibile
conoscere i meccanismi specifici coinvolti nelle cefalee e nella attenzione selettiva. La
trattazione non solo mette in risalto le anomalie elettrofisiologiche tipiche dei soggetti
che soffrono di cefalea e di attenzione selettiva, ma affronta anche le specifiche
alterazioni riscontrate nelle indagini neurologiche di questi pazienti, ossia la
degenerazione di popolazioni neuronali di alcune aree della corteccia . L evidenza di
anomalie a livello cerebrale rispetto alla popolazione sana e un declino delle funzioni
cognitive, hanno permesso di evidenziare un associazione tra la cefalea e attenzione
20
selettiva. Infatti, si pu constatare come questi p azienti mostrano avere difficolt legate
alla vita quotidiana, specificatamente nel gestire le informazioni del mondo esterno
come il fenomeno dell attenzione.
L ultima parte infine, Ł dedicata alla descrizione e al commento dei risultati, con
proposte di ricerca ed implicazioni cliniche.
21
CAPITOLO 1
LA CEFALEA IN ETA EVOLUTIVA
1.1 Cenni storici sulla cefalea
La cefalea non Ł un disturbo tipico dell era moderna, frutto dello stile di vita frenetico
del mondo occidentale; di certo le situazioni stressanti la favoriscono ma non ne sono la
causa determinante. Leggende e storie su questo disturbo accompagnano tutta la
letteratura classica sin dal mito greco quando si racconta di Giove che in preda ad un
fortissimo mal di testa chiese a Vulcano di aprirgli la testa con un ascia e dal cranio usc
cos Minerva, dea della sapienza. Sin dai tempi piø remoti, l uomo si Ł adoperato per
alleviare le sofferenze dei cefalalgici, infatti da reperti archeologici giunti alla nostra
osservazione si pu ipotizzare che all epoca del Me solitico e del Neolitico si usasse la
tecnica della trapanazione del cranio per allontanare spiriti maligni e demoni ritenuti
cause del disturbo (Lyons e Petruccelli, 1978). Piø documentate attraverso i papiri, sono
le crisi dolorose del faraone Amenophis IV, sposo di Nefertari. Nell antico Egitto
inoltre si era soliti legare un coccodrillo di argilla sulla testa del paziente avente in
bocca del grano per far passare la crisi di cefalea. Nel 400 a.c. sono numerose le
ricerche mediche riportate da Ippocrate, principale rappresentante della scuola di Kos,
nelle quali si ritiene che la cefalea fosse determinata dai vapori che raggiungevano il
cranio dallo stomaco e che il vomito potesse alleviarne il dolore. Diversa Ł l opinione
che vigeva nel Rinascimento in cui si credeva che il disturbo fosse causato da una
formazione ossea benigna, l osteoma denominata all epoca pietra della follia (ibidem).
Oltre alle ipotesi eziologiche storiche sul disturbo, tra cui quelle di Erasmus Darwin
(nonno di Charles che nel 1700 parlava di vasodilatazione), o di Leining chenel XIX
che sosteneva la presenza di un disordine del sistema nervoso autonomo alla base della
cefalea, incominciarono a nascere sempre nel XIX secolo le prime ipotesi vascolari
(Sandrini, Proietti, Cecchini, Ghiotto, Loi, Mazzi e Nappi, 2004). Alla fine del 1800,
alla SalpetriØre di Parigi Charcot e Babinski, descrissero una forma isterica di emicrania
22
causata dal meccanismo psichico della conversione, inaugurando cos l approccio
psicogeno alla patogenesi delle cefalee primarie che, a partire dai primi decenni del
1900 Ł stato sviluppato dai seguaci della psicoanalisi, ma che ha avuto poco riscontro
negli scritti di Freud (Pini, 2006). Al di l dei c enni storici sulle cause del disturbo di cui
si approfondir successivamente, non bisogna diment icare i grandi nomi della cefalea
nella storia, ossia grandi personaggi appartenenti ad epoche ed orientamenti diversi i cui
disturbi non hanno impedito di svolgere le loro attivit intellettuali, come Sigmund
Freud, Giacomo Leopardi, Fredrich Chopen, Charles Darwin, Girolamo Savonarola,
Giovanni Calvino e molti altri. Queste curiosit st oriche che possono destare curiosit ,
sono senz altro un esempio significativo della grande diffusione della cefalea e
soprattutto della costante presenza del disturbo nel corso dei secoli. I dati
epidemiologici odierni attestano che circa il 90% degli individui nel corso della loro vita
abbia avuto almeno un attacco di cefalea (Guidetti, 2005), con una prevalenza nell et
evolutiva tra il 10-20% (ibidem).
1.2 Caratteristiche delle cefalee in et evolutiva
Il mal di testa Ł un fenomeno molto diffuso in et giovanile, dati epidemiologici
indicano una prevalenza di cefalea primaria in soggetti di 7 anni, che si aggira intorno al
70% e il 30% restante Ł affetto da cefalea secondaria (Sillampa, 1991). Gli studi
epidemiologici sulla cefalea in et pediatrica (bas ata sui criteri clinici IHS del 1988 con
la successiva revisione del 2004), dimostrano che soggetti inferiori alla et di 7 anni
(con una media di 5 anni), hanno una prevalenza-incidenza del 19.3% di incorrere in
una cefalea primaria (Rieli, et al., 2004), mentre la probabilit del 15-20% d incidenza
varia da un minimo del 4,3% in bambini di tre anni, ad un massimo del 21,9% a cinque
anni di et (Sillampa, 1991; Raieli, 2004).
La cefalea Ł una sindrome dolorosa del capo di diversa intensit e localizzazione, a
carattere continuo, intermittente od occasionale, talora accompagnata da nausea, vomito
o transitori sintomi neurologici. La cefalea in et evolutiva, in genere Ł benigna,
transigente e di natura inconsistente, con una prevalenza di prognosi favorevole; studi
23
longitudinali dimostrano una accettabile percentuale di casi di remissione (Guidetti,
Galli, 1998). Sebbene una parte dei soggetti continua ad essere afflitto dal disturbo, non
di rado la cefalea pu convertire e assume forme cr onicizzanti, in questi casi si
trasforma in un disturbo disabilitante (Wang, Fuh, et al., 2004).
La cefalea tende ad avere il suo primo esordio intorno ai 10 anni con una maggior
incidenza nel sesso maschile, ma l arrivo del menarca sembra invertire questo
andamento, nelle ragazze e nelle donne, il ciclo mestruale sembra essere un fattore
scatenante o comunque peggiorativo: s ipotizza che la caduta di estrogeni (nella
fattispecie del menarca), possa scatenare la cefalea, cos come durante la gravidanza
l aumento di estrogeni pu determinare un periodo d i remissione (Hernandez-Latorre &
Roig, 2000; Rhee, 2000; Split & Neuman, 1999; Zencir, Ergin, et al., 2004). Uno studio
condotto nell anno 2000, ha evidenziato che l et i n cui pu comparire il primo attacco
oscilla tra 2 e 15 anni, con un picco tra i 6 e gli 8 anni; un alta percentuale di pazienti
rileva che la presenza di disturbi somatici precoci (linguaggio o di alimentazione), si Ł
dimostrata associata all evoluzione in negativo del la cefalea; tali problematiche si sono
dimostrate presenti nel 78% dei soggetti con cefalea al follow-up (Hernandez-Latorre &
Roig, 2000). I risultati di questa ricerca portano a concludere che disturbi precoci delle
maggiori funzioni psicologiche sono connesse non solo all inizio della cefalea, ma
anche al suo decorso (Balottin, Termine, et al., 2005).
In et evolutiva, come per l et adulta, si assiste spesso alla coesistenza di diversi tipi di
cefalea (emicrania e cefalea tensiva ad esempio) negli stessi soggetti. I tassi stimati sono
del 7.5% nelle femmine e del 4.1% nei maschi: la differenza Ł significativa essendo
quasi il doppio nel genere femminile. Le caratteristiche cliniche di tale disturbo in et
evolutiva, difficilmente sono sovrapponibili a quelle degli adulti, la frequenza annuale
degli attacchi, in queste cefalee miste indica una differenza di genere, diversamente
dalle cefalee pure, sopra i 10 anni il 17.7% delle femmine e l 8.6% dei maschi, hanno
dimostrato raramente fattezze emicraniche (Split & Neuman, 1999). Un aspetto molto
importante da considerare riguarda proprio la cefalea ad esordio giovanile, questa non
rimane sempre uguale, bens modifica le sue caratteristiche nel corso del tempo come
localizzazione, intensit , frequenza e tipo di dolo re. Non sono state trovate differenze
significative relative alla presenza di cefalee associate a diverse fasce d et (15-19
anni).
24
In contrasto con l emicrania pura, in cui i sessi sono ugualmente affetti da aura, nelle
cefalee miste la presenza di aura sembra avere una predominanza nel sesso maschile
(Winner, Rothner, et al., 2003).
Le cefalee si distinguono in due grandi categorie: in forme primarie , quando non si
trovano cause organiche strutturali alla base del disturbo, e in forme secondarie
quando invece, presentano cause organiche sottostanti (ad esempio tumore, disfunzioni
metaboliche, trauma cerebrale, malformazioni vascolari) (ICHD II, 2004). Le cefalee
primarie costituiscono l 80-85% dei casi che giungono all osservazione specialistica, le
cefalee secondarie il 15-20%. La prevalenza delle forme primarie Ł stimata essere
attorno al 10-20% della popolazione in et scolare, raggiungendo in et puberale valori
intorno al 27-32%, toccando punte massime dell 87-94% se viene considerata la
presenza di cefalea almeno una volta all anno (Guidetti, Russell et al., 2002). Non si
rilevano differenze di genere fino alla pubert . Un alta prevalenza delle cefalee primarie
(circa il 90% dei casi) sono classificate come emicrania e cefalea tensiva.
L introduzione di criteri diagnostici specifici da parte dei membri dell International
Headache Society (IHS), e le successive revisioni (ICHD II 2004), hanno permesso una
migliore valutazione e distinzione delle cefalee (Rasmussen, 2005).
Nonostante l enorme impatto sociale ed economico, gli studi relativi all evoluzione
della cefalea nella popolazione pediatrica ed adulta, sono abbastanza scevri. La cefalea
in et evolutiva infatti, in relazione al tipo e al la intensit del dolore, pu manifestare
diverse difficolt come quelle a carico della atten zione, della concentrazione e della
vista, che hanno come conseguenze enormi difficolt sociali. I meccanismi
fisiopatologici sottostanti la cefalea portano ad indagare diverse variabili, che
suggeriscono l’esistenza di fattori comuni; recenti ricerche avvalorano questa ipotesi e
sottolineano anzidette relazioni tra fattori genetici, biochimichi, fattori emotivi e
comportamentali, nonchØ la loro interazione che influenza lo sviluppo e l insorgere del
mal di testa in bambini ed adolescenti (Trautmann E., Lackschewitz H. & Kr ner-
Herwig B., 2006). A tal riguardo, Virtanen ha destato interesse nella valutazione di
25
cambiamenti significativi nella prevalenza della cefalea tra i 6 ed i 12 anni, e di
individuare eventuali fattori ad essa connessi. Si Ł potuto osservare dopo i primi 6 anni
di scuola, un incremento del tasso di prevalenza, sebbene marginalmente significativo
per la cefalea tensiva e, a differenza dell emicrania, l anamnesi rivela correlazioni con
stress scolastico e familiare (Virtamen, Aromaa, et al., 2002; Gerber e Gerber, von
Mueller, 2004). Si ipotizza che la componente genetica sia alla base di almeno il 50%
delle cefalee (forme emicraniche). Una situazione preoccupante Ł stata notata nel 6%
dei soggetti, mentre una situazione invariata nel 15% di essi. Inoltre, i bambini
sofferenti di cefalea, soprattutto all et di 12 an ni hanno riportato una storia familiare di
cefalee, con prevalenza dal lato materno, riscontrando una correlazione alta
(approssimativamente da 50 a 77% dei casi) con i propri familiari. Fattori genetici,
frequentemente sono stati citati per spiegare tale causalit , sebbene il collegamento
genetico Ł stato stabilito solamente per un sottotipo raro di emicrania (emicrania di
emiplegica della familiare). Uno studio di follow-up della durata di otto anni, condotto
su 100 soggetti (60 femmine, 40 maschi), di et com presa tra i 12 e i 26 anni, ha rilevato
un alta tendenza alla remissione (34%) o al miglioramento (45%).
1.3 Iter diagnostico delle cefalee in et evolutiv a
La cura, o meglio, la prevenzione (quando possibile) delle cefalee primarie necessita di
una presa in carico globale del piccolo paziente in stretta collaborazione con la famiglia.
Nella popolazione giovanile Ł difficile eseguire diagnosi di cefalee primarie per una
serie di cofattori, tra cui l atipicit dei sintomi (specialmente nei bambini piø piccoli,
che purtroppo non riescono a descrivere i sintomi), che il piø delle volte sono confusi
con iperattivit , nervosismo, deficit dell attenzio ne, dolori addominali etc., con
conseguenze purtroppo, di complicare ulteriormente l accertamento diagnostico. L iter
diagnostico delle cefalee primarie prevede tre fasi, integrate in un unico procedimento:
1) esclusione di cefalee secondarie; 2) individuazione dello specifico tipo di cefalea
(diagnosi differenziale); 3) l ultima fase Ł indirizzata alla ricerca di aspetti individuali.
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