3
ABSTRACT
For almost 170 years, since the discovery of the first stethoscope, cardiac auscultation has been
an essential component of medical/cardiological observation; in the last 20 years, its relevance has
progressively been reducing, even among medical students and university staff, in favor of new
technologies that are generally believed to be more “objective”.
As a result, observations made in different Countries demonstrated that doctors are able to
correctly recognize only a small percentage of pathological heart sounds. Some years ago, a
review of auscultatory skills was conducted among medical students, interns and residents, and
also among family doctors; none of them was able to correctly identify more than 40% of the
pathological heart sounds presented, while only experienced cardiologists were able to identify
80% or more of the same sounds.
In the meantime, studies of psychoacoustics as well as observational studies on medical students
and practitioners, demonstrated that at least 500 (and up to 2000) repetitions are needed to allow a
correct memorization of a single new sound.
At present, the availability of patients of adequate type is low in our medical schools (fast turnover
of patients), and is clearly insufficient to allow such a heavy auscultatory load; the number of hours
spent in the clinical wards is reduced as compared to lessons and meetings; fewer teachers
dedicate enough time to teach auscultatory topics: traditional training is so far insufficient and
alternative means of teaching cardiac auscultation are needed. In the past years, sound recordings
on vinyl disks or audiocassettes have been produced; more recently, training materials on CD-
ROMs have become available, as well as simulators, and some forms of web-based training.
These alternatives could offer an opportunity for a more adequate exposition of the student to
didactic materials and their availability “on-demand”.
This work analyzes the most relevant web resources currently available, and tries to evaluate if
some of them could be considered an adequate e-Learning system, in accordance to the “student
centered” learning model.
None of the resources available on the Internet responds to the essential characteristics to be
considered as an e-Learning site, with the partial exception of the site of the American College of
Cardiology “Heart Songs” and the site of Blaufuss Medical Multimedia Laboratories.
A proposal is presented for the organization of an e-Learning teaching/training course on cardiac
auscultation. Its general objective and the proposed target groups, along with its main features,
some activities and main indicators are presented.
4
INTRODUZIONE
La qualità dell’auscultazione cardiaca
A partire dall’invenzione del primo rudimentale stetoscopio da parte di Laennec nel
1816,1 l’auscultazione cardiaca è stata uno dei mezzi più importanti per la
valutazione delle patologie cardiache fino a un paio di decenni fa. Dal momento
dell’introduzione e dell’uso sempre più estensivo dell’ecocardiografia, il rilievo dato
dai cardiologi all’esame fisico del paziente e in particolare all’auscultazione è
andato diminuendo progressivamente, a favore di tecniche più obiettive e più
sofisticate.
La conseguente limitazione dell’esperienza auscultatoria ha portato ad una
progressiva riduzione della fiducia riposta nelle proprie capacità cliniche e ad una
ulteriore diminuzione della rilevanza data alla auscultazione cardiaca come mezzo
di diagnosi e classificazione delle cardiopatie, nonostante vi sia evidenza che una
accurata auscultazione costituisce uno strumento valido, ad es., per il
riconoscimento di valvulopatie in pazienti asintomatici,2 per la valutazione e il
trattamento della dispnea e per la diagnosi di insufficienza cardiaca.3
Contemporaneamente, nel corso degli ultimi anni, si è
anche verificata una riduzione della “esposizione” dei
discenti a casi didattici di buona qualità, sia per la
minor durata delle degenze nei reparti cardiologici
universitari e ospedalieri, sia per la crescita delle
necessità di apprendimento di nuove patologie e
tecnologie.
Per esempio, nel corso di Medicina delle Facoltà Statunitensi, risulta che
mediamente solo 4 ore sono dedicate all’apprendimento della auscultazione
cardiaca, nell’ambito del corso di 10 settimane relativo al modulo cardio-
polmonare durante il 2° o il 3° anno della facoltà;4 anche nelle scuole di
specializzazione, una inchiesta svolta già nel 1990 su 498 università statunitensi
evidenziava che solo il 37,1% delle Scuole di Specializzazione in Cardiologia (e il
L’auscultazione
cardiaca è
scarsamente
insegnata nei corsi
di Medicina
5
27,1% di quelle in Medicina Interna) offriva un training strutturato di auscultazione,
con un numero di ore variabile, mediamente fra 26 e 28 per tutta la durata del
corso (v. fig. 1).5
Non sono disponibili dati statistici relativi alla realtà italiana, ma verisimilmente non
si discosta molto da quella statunitense riguardo a questo aspetto.
L’auscultazione rimane, comunque, uno strumento diagnostico primario per la
interpretazione dei rumori cardiaci, ed è essenziale per permettere di prendere
decisioni motivate circa il riferire il paziente all’ecocardiografia o ad altre indagini
strumentali, e per il suo successivo follow-up.
Se si tiene conto che un soffio sistolico è presente nel 80-96% dei bambini e nel
15-44% degli adulti,6 è chiara l’importanza di dover cercare di distinguere
clinicamente (e cioè auscultatoriamente) un soffio funzionale da uno organico e,
possibilmente, fornire di quest’ultimo una quantificazione attendibile di gravità. Per
esempio, è risultato che il 18,5% delle consulenze effettuate al Children’s Hospital
di Boston negli anni 2001-2002 era dettato dalla presenza di soffi cardiaci, e che
ben il 62% dei piccoli pazienti riferiti in età post-neonatale presentavano soffi
innocenti.7
6
La capacità di rilevare e valutare altri segni clinici, quale la presenza di toni
aggiunti, è inoltre di importanza rilevante per il corretto seguimento dei pazienti
affetti da cardiopatie congenite o acquisite.
Già nel 1950, Paul Wood,8 uno dei “padri” della cardiologia clinica moderna, nel
suo trattato sulle Malattie del Cuore e della Circolazione affermava: “… there is
already plenty of evidence to show that we are in danger of losing our clinical
heritage and of pinning too much in figures thrown up by machines. Medicine must
suffer if this tendency is not checked”.9 Ma ancora oggi, a quasi 60 anni di
distanza, si continua a richiamare l’attenzione sul fatto che “our obsessive
dependance on diagnostic technology that generates data with alluring precision
may ultimately create real erosion of our physical
diagnosis skill.” e che è “time, now, to recover the fun
in the physical examination rather than abandon it”.10
È significativo osservare quanto riportato in un
recente studio multicentrico statunitense-
venezuelano,11 riguardo alla capacità di
riconoscimento di
toni e soffi cardiaci
da parte di
studenti,
specializzandi in
medicina interna e
in medicina di
famiglia, cardiologi
e medici pratici: i
partecipanti allo
studio hanno
dimostrato una
bassa specificità
per i soffi sistolici
(0,35) e una bassa sensibilità per i soffi diastolici (0,49: “no better than chance”), e
Attualmente, meno
del 60% dei rumori
cardiaci sono
riconosciuti
correttamente dai
medici
7
nel complesso non hanno superato il 60% di risposte corrette al test di
auscultazione cardiaca (v. fig. 2).
In altri studi, la percentuale di riconoscimento di caratteristiche basiche di rumori
cardiaci (tipo e tempo di occorrenza) da parte di studenti americani di medicina è
risultata ancora più bassa, a livelli ritenuti “disappointing”: dal 13,5 ± 9,8 al 24 ±
21,7 % di risposte corrette in vari sottogruppi analizzati nello studio di Barrett12, e
dallo 0 al 56,2% negli specializzandi in cardiologia osservati nello studio di
Mangione.5 Su valori analoghi (<40%) si attestano le capacità dei medici di
medicina generale osservati da Paauw13 e da Roy,14 come pure quelle degli
specializzandi svizzeri in medicina interna e in medicina di famiglia osservati da
Favrat15 (capacità di riconoscimento 40 ± 10%; diagnosi corretta 24 ± 14%) e nei
medici di famiglia di Copenhagen osservati da Iversen16 (33-35% di diagnosi
corrette), fatti questi che confermano inoltre la “internazionalità” del problema.
La accuratezza e la capacità di auscultazione non migliorano più rispetto a quanto
acquisito durante gli studi medici,5 e anzi diminuiscono progressivamente con il
tempo, risultando significativamente ridotte dopo 8 anni dalla laurea (da 44 ± 18 a
37 ± 16 %), almeno nei medici di famiglia di Singapore (anche – e maggiormente
– in quelli laureati in Europa o Australia/Nuova Zelanda).17
Non abbiamo incontrato studi condotti su studenti e medici italiani riguardo alla
capacità di riconoscimento e diagnosi auscultatoria di rumori cardiaci; ma è
verisimile che, anche in questo aspetto, la realtà non sia molto dissimile da quanto
riportato in letteratura.
La capacità di riconoscimento di toni e rumori cardiaci è risultata, però, poter
essere trasmessa e acquisita, e poi conservata e anche migliorata
significativamente con un training “adeguato”.12
Ricevi informazioni sui nostri servizi, sulle offerte e non perdere news e consigli su università e lavoro.
