Il Sistema Sanitario Nazionale e L'Ict

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differenti2; ciò però non ci deve erroneamente far giungere alla 
conclusione che le Aziende Pubbliche nel perseguire il fine 
immediato del soddisfacimento dei bisogni non necessitano di 
economicità nel loro operare; infatti l’azienda deve perseguire nel 
tempo un equilibrio economico, e tale durevolezza verrebbe ad esser 
messa in crisi nel caso in cui non si avesse, nel lungo periodo, una 
situazione di economicità. 
Questa veloce disamina del termine Azienda ci ha aiutato a delineare 
un’importante caratteristica che deve esser presente nelle Aziende 
Sanitarie: l’economicità. 
 
 
1.2 Dalle origini dell’Ospedale all’attuale Sistema 
Sanitario Nazionale 
 
Per quanto riguarda il concetto di Ospedale, occorre effettuare un 
excursus storico sul termine. 
La parola deriva dal latino hospitàlis, parola che serviva a 
denominare le stanze destinate agli ospiti; solo successivamente la 
parola assumerà il significato odierno. 
Si trovano testimonianze dell’esistenza di luoghi per il ricovero degli 
infermi già nella civiltà Egizia; nel periodo di massimo splendore della 
civiltà greca, troviamo testimonianza dell’esistenza,  presso le dimore 
dei medici, di una stanza adibita alle cure dei malati. Anche in questo 
i Romani imitarono i Greci3, per poi sviluppare l’idea, creando i 
valetudinari, ovvero edifici, ubicati nelle zone di confine, destinati alla 
                                                
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  Op. cit. pag. 37 
3
 “Treccani” Enciclopedia 
 3 
cura dei legionari feriti; questi potrebbero esser visti come i  
precursori degli attuali ospedali. 
Caduto l’Impero Romano, con l’avvento del Medioevo, troviamo ben 
poche testimonianze relative alla medicina e alle sue applicazioni. 
Solo verso l’ XI secolo si ritrovano strutture assistenziali, in cui, 
accanto alla tradizionale offerta di cure mediche, per la prima volta 
appare l’interesse alla ricerca. 
Solo con la nascita degli stati nazionali compaiono le prime politiche 
sociali, e con esse avremo un vero e proprio modello organizzativo, 
suddiviso in discipline di insegnamento. 
In Italia una prima pianificazione a livello nazionale del sistema 
sanitario la si trova con la creazione, ad opera del governo Giolitti nel 
1904, della Direzione Generale per la Sanità, organo deputato al 
coordinamento di un primo abbozzo di sistema sanitario nazionale4. 
 
 
1.3 1978: la riforma del Sistema Sanitario Nazionale 
e le successive modifiche 
 
Successivamente alla nascita della Repubblica Italiana, si sentì 
sempre più il bisogno di costituire diversi Dicasteri per la gestione 
centralistica dei vari settori dello Stato; fu così che  e nel  1958 venne 
creato il Dicastero della Sanità. Negli anni successivi, l’esigenza di 
un corpo unico nella gestione sanitaria nazionale si accrebbe, fino a 
che fu istituito, codificato nella Legge 833 del 1978, il Servizio 
Sanitario Nazionale (SSN)5. La legge 833/78 dichiara fin dalle prime 
righe lo scopo del SSN, ossia “la tutela della salute dell’individuo” 
                                                
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 L. Anselmi “Il processo di trasformazione della pubblica amministrazione”, Giappichelli pag.162 
5
 L. Anselmi “Il processo di trasformazione della pubblica amministrazione”, Giappichelli pag.162 
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vista come diritto per il singolo e come interesse per la collettività. 
Tale tutela viene attuata tramite “la prevenzione delle malattie e degli 
infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro, la diagnosi e la cura delle 
malattie qualsiasi sia la causa, la fenomenologia, la durata, e la 
riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e fisica”6.  
La Legge 833 del 1978 può esser vista come documento costitutivo -
inteso come capace di dare le linee guida-  del sistema sanitario; 
infatti sin dalle sue prime righe troviamo i principi (“il servizio sanitario 
nazionale è costituito da un complesso di funzioni… destinate alla 
promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e 
psichica… senza distinzione di condizione individuale o 
sociale…secondo modalità che assicurano l’eguaglianza dei 
cittadini”) e gli obiettivi (tra questi, “la formazione di una moderna 
coscienza sanitaria”, nonché “la prevenzione delle malattie e degli 
infortuni…e la garanzia della sicurezza dei luoghi di lavoro, nonché 
dell’eliminazione delle cause degli inquinamenti dell’atmosfera, delle 
acque e del suolo”) prefissati al Sistema Sanitario Nazionale. 
Con la nascita del SSN si volle fare in modo di avere, sull’intero 
territorio nazionale, una rete completa di Unità -composta da presidi, 
uffici e servizi- di competenza dello Stato, che delega alle Regioni 
alcune di queste competenze. 
Per riuscire ad ottenere una rete che, nell’erogazione del servizio 
sanitario, coprisse l’intero territorio nazionale, agli Ospedali vennero 
affiancate le Unità Sanitarie Locali; tale denominazione che trovasi 
nella legge 833/78 fu modificata in “Aziende Sanitarie Locali”, con la 
legge 502/927. Le U.S.L. si configurarono come enti dotati di 
personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, 
amministrativa, patrimoniale, contabile e tecnica, che provvedono ad 
                                                
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 Legge 833/78 Art.2 
7
 Legge 502/92 Art.7 bis, Comma 2 
 5 
organizzare l’assistenza sanitaria nel proprio ambito territoriale e ad 
erogarla attraverso strutture pubbliche o private accreditate. Poiché 
uno degli obiettivi delle U.S.L. è quello di raggiungere ogni cittadino, 
facilitando il contatto con lui, per raggiungere tale obiettivo esse 
operano ramificandosi in Centri unificati di prenotazione, Dipartimenti 
di salute mentale, Dipartimenti di prevenzione, Servizi di trasporto e 
centro di dialisi, Dipartimenti materno infantili e Servizi di assistenza 
domiciliare integrata8. 
Successivamente alla Legge 833 del 1978, il Sistema Sanitario 
Nazionale si modifica con i decreti legislativi 502 del 1992 e 517 del 
1993; i maggiori cambiamenti prodotti da tali decreti, oltre alla 
modifica della forma giuridica,  possono esser sinteticamente 
espressi così: 
1. distinzione netta fra le competenze dello Stato e quelle delle 
regioni: a queste ultime vengono affidati maggiori compiti, con 
una responsabilizzazione più precisa per quanto riguarda i 
costi e la qualità dell’assistenza sanitaria prestata ai cittadini; 
2. nuova organizzazione del Servizi Sanitari Nazionale: oltre alla 
già citata “aziendalizzazione” delle USL, abbiamo una 
riduzione del numero delle unità sanitarie locali; 
3. nuovo sistema di finanziamento, che viene correlato 
strettamente ai livelli di assistenza. Viene stabilita una quota 
capitaria, ovvero ciascuna regione ottiene dallo Stato un 
finanziamento sulla base del numero della popolazione, senza 
tener conto della qualità delle strutture presenti sul territorio 
(questa soluzione sfavorisce le regioni che, per la qualità dei 
propri servizi sanitari, attraggono per cure mediche cittadini 
provenienti da altre regioni; queste ultime, d’altra parte, 
                                                
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 Fonte:  www.ministerosalute.it 
 6 
possono così disporre di risorse non impegnate nella gestione 
corrente per destinarle a nuovi investimenti, favorendosi così il 
gap qualitativo con le prime; tale impostazione, teoricamente 
ineccepibile, lascia peraltro perplessi, in quanto il rapporto 
gestione corrente/investimenti è più alto proprio nelle regioni 
che con tale sistema si vorrebbe aiutare a svilupparsi); 
4. erogazioni delle prestazioni, secondo un modello che consente 
di verificare la qualità dei servizi sanitari e di stabilire dei livelli 
uniformi di assistenza per garantire a tutti, indipendentemente 
dalla regione di residenza, la parità di trattamento. Si afferma, 
così, il principio della libertà di scelta del cittadino, che può 
optare tra strutture gestite dal pubblico e strutture private 
convenzionate con il pubblico. Quest’ultimo punto è 
particolarmente importante nel momento in cui il legislatore ha 
voluto introdurre la competitività tra tutte le strutture che 
erogano prestazioni sanitarie, in modo da favorire quelle che 
offrono la migliore assistenza9 
 
                                                
9
 Italo Piccoli “L’informatizzazione del sistema sanitario. Strategie degli attori”, pagg. 74-76 
 7 
 
Fonte: nostra produzione 
 
1.4 Decreto legislativo 502/92 e decreto legislativo 
517/93. 
 
Successivamente alla legge del 833 del 1978, vennero emanate 
nuove direttive per cercare di risolvere le criticità riscontrate in essa; 
era evidente che il punto essenziale sul quale intervenire era 
l’aspetto finanziario del sistema sanitario. Infatti, si sentiva l’esigenza 
non solo di avere uno strumento per controllare ed ottimizzare le 
risorse investite nel sistema sanitario, ma anche di avere un nuovo 
strumento che dettasse i criteri per la distribuzione delle risorse 
senza appesantire il bilancio dello Stato. 
 8 
Sappiamo che la spesa del sistema sanitario è forse la spesa più 
difficile sia da controllare sia da limitare, dato l’essenziale ruolo 
sociale che esso occupa nelle odierne nazioni, per cui bisognava 
riuscire a trovare un punto di equilibrio tra i seguenti obiettivi: da un 
lato garantire un livello accettabile di servizio per l’utenza, e dall’altro 
lato contenere la spesa pubblica del settore, o quantomeno evitare 
una situazione di spesa incontrollata. 
Se in un primo momento si era, utopisticamente, pensato ad un 
sistema sanitario nazionale con possibilità di spesa pressoché 
illimitata (basti pensare che nell’articolo 52 della legge 833 del 1978 
leggiamo che “le regioni …assicurano…i necessari mezzi finanziari 
agli enti che nel territorio regionale esercitano le funzioni del servizio 
sanitario nazionale fino all'effettivo trasferimento delle stesse alle 
unità sanitarie locali”), successivamente ci si accorse che bisognava 
emanare direttive che ottimizzassero le risorse. 
Così nel 1992 e nel 1993 abbiamo le prime vere modifiche della 
833/78 con l’emanazione dei decreti legislativi 502 del 1992 e 517 
del 1993 che modificavano i criteri di finanziamento delle singole 
unità sanitarie locali. Infatti, tramite il decreto legislativo numero 502 
del 1992 viene enunciato un “nuovo“ concetto di distribuzione delle 
risorse, per cui lo stanziamento doveva essere “relazionato alle 
caratteristiche della popolazione residente10” ed alla densità della 
popolazione. In un ottica gestionale era essenziale modificare i 
parametri di assegnazione delle risorse: un esempio può essere la 
modifica dei criteri per l’assegnazione dei posti-letto: infatti si passa 
da una definizione del numero dei posti-letto per specialità o per 
dipartimenti, ad una definizione di posti letto preassegnata in base 
alla popolazione residente, e pari a 5,5 posti letto per 1000 abitanti. 
                                                
10
 Legge n.°502 del 1978 Art.2-sexies 
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Se con l’emanazione di questo decreto legislativo troviamo un nuovo 
parametro di ripartizione  della spesa pubblica per il settore sanitario, 
bisogna però, per dovere di cronaca, evidenziare che veniva anche 
sancito il concetto di parità di trattamento. indipendentemente dalla 
regione di residenza; ciò vuol dire che un utente della regione alfa 
può ricevere i trattamenti sanitari in una Unità Sanitaria Locale di una 
regione differente da quella di residenza, qualora la ritenga 
qualitativamente superiore a quelle presenti nella propria regione. I 
due concetti, ancorché giusti  se presi singolarmente, nel complesso 
hanno creato situazioni di “squilibrio di trattamento” tra le diverse 
unità sanitarie locali; infatti si giunge a situazioni in cui, da un lato 
troviamo una regione che usufruisce della quota capitaria per un 
soggetto, senza aver sostenere il costo di un  servizio, e dall’altro 
troviamo una regione che ha erogato, per questo stesso soggetto, un 
servizio per il quale non avrà una contropartita economica (la quota 
capitaria spettantele). 
Si riuscì a superare questa incongruenza con la modifica dei criteri di 
rimborso; successivamente infatti si passa da un rimborso calcolato 
sul numero dei giorni di degenza ad un rimborso a prestazioni. In 
questo, modo non solo si ottimizzavano i posti-letto presenti nelle 
strutture sanitarie (basti pensare che un dipartimento poco onesto 
poteva offrire servizi al cliente per giorni superiori al necessario, per 
avere un rimborso maggiore), ma si invogliava a produrre i servizi in 
tempi più brevi. Bisogna però evidenziare che questo tipo di criterio 
può avere come effetto negativo –e di fatto spesso lo ha avuto- 
quello di condurre la struttura sanitaria a contrarre al massimo i giorni 
di degenza, fornendo così un servizio qualitativamente inferiore, per 
riuscire a avere un maggior numero di prestazioni eseguite (e quindi 
rimborsate), restando invariato numero di posti-letto.