Studio sull'assitenza domiciliare integrata in Molise - Il ruolo dell'infermiere dirigente in contesti ad elevata integrazione multiprofessionale

delle prestazioni fisioterapiche domiciliari o delle consulenze specialistiche 
domiciliari. 
Dal punto di vista economico-gestionale è emerso un impatto economico pro-
capite inferiore a quello previsto come standard dalla Commissione Nazionale sui 
Livelli Essenziali di Assistenza. 
Sono state evidenziate anche alcune zone d’ombra e rilevato evidenti criticità, così 
pure come sono stati sottolineati grandi margini di miglioramento. 
In  particolare lo studio ha dimostrato che, per raggiungere gli standard previsti 
nei  Livelli Essenziali di Assistenza, occorre rendere più omogeneo il servizio su 
tutto il territorio regionale, adottare nuovi protocolli fondati sui livelli di 
complessità assistenziale, effettuare una chiara distinzione tra cure prestazionali e 
cure domiciliari integrate, migliorare il monitoraggio del servizio, migliorare la 
partnership con il privato sociale,  ridefinire gli ambiti dei Piani Sociali  di Zona. 
Le risultanze dello studio sono state tradotte in un quadro sintetico, redatto con il 
metodo della swot analysis, (Berenschot, 2005)  e in dettagliate indicazioni 
operative di miglioramento. 
Per quanto concerne il ruolo dell’Infermiere Dirigente è affiorato il profilo di un 
professionista che sappia farsi carico di tematiche nuove riguardanti la 
progettazione e la gestione, nel territorio, di un network di servizi sanitari e socio 
sanitari integrati,  un professionista in grado di dare un contributo determinante 
all’assetto organizzativo, qualitativo e di rete dei  servizi. 
Su tali aspetti professionali il lavoro individua tre ambiti di esercizio professionale 
dell’Infermiere Dirigente: Dirigente dipendente di una struttura pubblica, 
Dirigente dipendente di una struttura privata e un ambito di esercizio libero 
professionale.  
Per ogni possibile ambito di esercizio professionale è stato predisposto un quadro 
riepilogativo delle funzioni e dei compiti esercitabili, per quanto concerne 
l’attività libero professionale sono indicati anche i possibili clienti e alcune delle 
competenze necessarie all’esercizio della professione in tale ambito. 
La  fase di ricerca per la realizzazione del lavoro ha visto coinvolti tutti i 
principali attori del sistema di cure domiciliari nel Molise; Dirigenti di Distretto,  
responsabili infermieristici dei servizi,  dirigenti e operatori dei provider del terzo 
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settore hanno tutti mostrato grande interesse per lo studio e  una attiva 
collaborazione. 
In una comunità piccola come il Molise è stato facile generare interesse e 
aspettative rispetto allo studio, interesse e aspettative ancor più alimentate da 
alcune anticipazioni che il candidato è riuscito a pubblicare sulle pagine dei 
quotidiani regionali e successivamente ripresi da altri. 
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L’interesse e il dibattito già suscitato è il segno che il presente lavoro potrà 
realizzare i suoi obiettivi fondamentali: dare un concreto contributo alla 
costruzione di un moderno sistema delle cure domiciliari e concorrere alla 
affermazione del ruolo e del peso sociale della Professione Infermieristica. 
 
 
                                                 
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 Articoli su il Tempo Molise 17 e 21 Febbraio 2007, Primopiano Molise 25 febbraio 2007, Il 
Quotidiano del Molise 3 marzo 2007     
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INTRODUZIONE 
Il presente lavoro nasce dalla consapevolezza che il concreto esercizio della 
professione infermieristica nei prossimi anni sarà sempre più svolto all’interno di 
sistemi complessi, spesso diversi dal tradizionale contesto ospedaliero, 
caratterizzati da un approccio multidisciplinare e da una alta integrazione 
interprofessionale. 
Parimenti i moderni percorsi di cura prevedono che l’infermiere  sappia farsi 
carico di problematiche nuove di natura sociale, psicologica, relazionale e che sia 
in grado di interagire con il resto delle equipe anche rispetto agli aspetti 
organizzativi e gestionali dei servizi. 
Il sistema delle cure domiciliari è caratterizzato appunto da peculiari 
problematiche organizzative, assistenziali e relazionali che, di fatto, modificano il 
tradizionale ruolo dell’infermiere richiedendogli lo sviluppo di nuove 
competenze; pertanto agli Infermieri Dirigenti sarà chiesto sempre più di agire nel 
campo della progettazione e gestione di  reti di assistenza in contesti ad elevata 
integrazione socio-sanitaria, multi-professionale e multi-istituzionale. 
Tale evoluzione appare evidente se si considera che:  
o Il piano sanitario nazionale 2006-2008, prevede la riorganizzazione delle 
cure primarie e il potenziamento delle reti integrate di servizi sanitari e 
sociali per l’assistenza ai malati cronici agli anziani e ai disabili attraverso: 
• La realizzazione di reti di servizi di assistenza integrata 
• Il corretto dimensionamento dei nodi della rete (ospedalizzazione 
domiciliare, assistenza domiciliare integrata, centri diurni integrati, 
residenza sanitarie assistenziali, ospedali di Comunità ecc) 
• La riduzione dei ricoveri impropri negli ospedali per acuti e la 
riduzione delle durata di degenza dei ricoveri inappropriati, grazie ad 
una rete efficace ed efficiente. 
o I dati epidemiologici e i trend demografici evidenziano un forte sviluppo 
delle patologie degenerative (in primis le demenze) e oncologiche, la cura di 
tali patologie richiede una rete integrata di  servizi sociali e sanitari 
territoriali e domiciliari, tali patologie richiedono inoltre la programmazione 
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di percorsi assistenziali individualizzati e orientati alle logiche del Case 
Management, 
o La legge 328/2000 riconosce un ruolo fondamentale ai soggetti del  terzo 
settore, (organizzazioni onlus come volontariato e cooperative sociali, 
associazioni degli utenti e di auto aiuto ecc,,) nella costruzione di una rete di 
sostegno e promozione sociale, 
o La pianificazione socio-sanitaria delle regioni è sempre più orientata alla 
realizzazione di piani di zona a forte integrazione socio sanitaria che 
coinvolgono i diversi soggetti erogatori di prestazioni (Sistema Sanitario, 
Comuni, Terzo Settore ecc.), 
o La possibilità di esercitare la libera professione ha aperto nuovi spazi 
professionali nel campo delle consulenze infermieristiche, sia di natura 
clinica che a carattere  organizzativo e gestionale, e nel campo della 
formazione rivolta anche a figure professionali di supporto. Tali consulenze 
sono particolarmente richieste nella progettazione e nella implementazione  
di servizi extraospedalieri come servizi domiciliari, residenziali e 
semiresidenziali.    
Nello specifico della Regione Molise i servizi di Assistenza Domiciliare risentono  
dalla estrema polverizzazione della popolazione residente su un territorio per lo 
più montano (321.000 abitanti in 136 Comuni) e sono caratterizzate da profonde 
differenze organizzative e gestionali nelle 4 ASL. 
Molto interessante appare il ruolo svolto dal terzo settore in quanto i  servizi ADI 
sono in gran parte affidati in gestione a cooperative sociali, la più importante di 
esse  costituita e diretta da soli  Infermieri.  
Il Sistema Sanitario Regionale del Molise attraversa una fase di profonda 
trasformazione strutturale e organizzativa caratterizzato da:  
1. la costituzione di una ASL unica Regionale in luogo delle quattro 
esistenti, (Azienda Sanitaria Regionale del Molise di seguito ASREM) 
2. l’emanazione dell’Atto Aziendale della ASREM che prevede una 
massiccia riduzione di posti letto ospedalieri, 
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3. L’avvio di una nuova pianificazione socio-sanitaria conseguente 
alla approvazione del Piano Sociale di Regionale  e alla emanazione dei 
Piani Sociali di Zona, 
4. L’avvio di una fase di riorganizzazione, anche imprenditoriale, del 
Terzo Settore per far fronte delle nuove indicazioni contenuti nell’Atto 
Aziendale ASREM e nei Piani Sociali di Zona. 
Lo studio si propone  analizzare, dal punto di vista infermieristico,  gli aspetti 
organizzativi e gestionali dei  servizi forniti dalle ex ASL di Isernia, Agnone, 
Campobasso e Termoli (oggi Zone Territoriali) per determinarne i punti di forza e 
di debolezza, evidenziare le opportunità e le eventuali criticità del nuovo assetto 
organizzativo. 
Lo studio si sviluppa attraverso: 
1. una analisi del contesto normativo e socio-demografico della 
Regione Molise, 
2. una analisi dei diversi assetti organizzativi e della prestazioni 
erogate negli anni 2004 2005 dalle 4 ex ASL oggi Zone Territoriali,  
3. una analisi del ruolo svolto dalla Cooperazione Sociale in Molise 
nell’ambito della gestione dei servizi di Assistenza Domiciliare,    
4. una analisi del nuovo contesto determinato dagli obiettivi 
individuati nei  processi di riforma in atto,   
5. una serie di interviste a testimoni privilegiati al fine di individuare, 
con il contributo dei più qualificati operatori, le criticità e le opportunità 
offerte dalla nuova programmazione sociale e sanitaria Regionale. 
Obiettivo dello studio è definire i nuovi assetti organizzativi necessari a realizzare 
un servizio omogeneo su tutto il territorio Regionale e, in questo contesto, definire 
il ruolo dell’Infermiere Dirigente, quale soggetto attivo nella promozione dei 
processi di integrazione socio sanitaria e di qualità nell’Assistenza Domiciliare, 
sia nell’ambito delle strutture pubbliche (Distretto Sociosanitario, Centri per 
l’Integrazione Socio Sanitaria ecc..)  sia nel contesto della Cooperazione Sociale.  
Con il presente lavoro l’autore, che da anni si occupa di ADI e di cooperazione 
sociale,  si propone sia di dare un concreto contributo alla costruzione di un 
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moderno sistema delle cure domiciliari nella propria Regione, sia di concorrere 
alla affermazione del ruolo e del peso sociale della Professione Infermieristica. 
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