Analisi dell'attività di prima accoglienza del servizio psichiatrico territoriale dell'ASL 13 di Novara

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1999. Evidenzia i cambiamenti e le modifiche avvenute all’interno delle 
aziende sanitarie locali con l’attuazione del processo di aziendalizzazione, 
ponendo l’attenzione sull’azienda sanitaria locali di Novara, sulla sua 
struttura e sulle sue attività assistenziali. 
capitolo secondo: pone l’attenzione sull’attività programmatoria in 
sanità, analizzando i diversi strumenti di programmazione socio-sanitaria. 
Si analizzano l’ultimo Piano sanitario nazionale, il Piano sanitario della 
regione Piemonte e gli atti di programmazione locale, come ad esempio i 
Piani di Zona.  
Inoltre, nell’ultimo paragrafo di questo capitolo si parla del controllo in 
sanità, passato da un controllo di tipo burocratico ad uno di tipo 
manageriale, e dell’importanza che esso ha in un campo come quello 
sanitario ad elevato sviluppo scientifico e tecnologico, ed erogatore di 
servizi ad alta intensità di lavoro.  
capitolo terzo: è incentrato sui servizi psichiatrici territoriali. Si inizia 
con il di tutela della salute mentale, per poi passare alle indicazioni dei 
Progetti obiettivo “Tutela della salute mentale” ed infine arrivare alla 
nascita di una nuova struttura: il Dipartimento di salute mentale, di cui 
vengono descritte le componenti organizzative, il personale. 
 
La seconda parte dell’elaborato si occupa dell’analisi economica 
dell’attività di prima accoglienza del Dipartimento di salute mentale 
dell’azienda sanitaria locale di Novara, i capitoli sono illustrati di seguito: 
 
capitolo quarto: illustra la struttura organizzativa del Dipartimento di 
salute mentale nord, descrivendone struttura, strumenti organizzativi, 
personale. Pone l’accento, anche con l’aiuto di dati forniti 
dall’organizzazione stessa, sulla tipologia di “cliente” del Dipartimento 
nord. 
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capitolo quinto: descrive la metodologia, dal punto di vista teorico, 
utilizzata per effettuare l’analisi economica del processo di prima 
accoglienza.  
capitolo sesto: è il capitolo in cui si effettua l’analisi economica dei costi 
del processo di “prima accoglienza”. Si analizzano le fasi più importanti del 
lavoro: la mappatura del processo, la rilevazione dei tempi e l’analisi dei 
costi dell’attività in esame. Si suggeriscono delle azioni di miglioramento e 
si analizzano due importanti criticità, dovute al rapporto tra medici di 
medicina generale e il servizio psichiatrico e alla presenza di un lieve 
conflitto organizzativo. 
 
Il presente elaborato ha voluto fornire un quadro generale sui servizi 
psichiatrici territoriali all’interno di un più ampio contesto di sistema 
sanitario nazionale, mostrando quali sono le azioni strategiche messe in atto 
dai diversi livelli istituzionali per garantire il diritto alla tutela della salute 
mentale. Si è, poi, puntata l’attenzione su uno specifico Dipartimento di 
salute mentale per meglio comprendere le attività svolte al suo interno, e 
per valutare una importante attività come quella della “prima accoglienza”. 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE PRIMA 
 
 
I SERVIZI PSICHIATRICI TERRITORIALI 
NELL’AMBITO DEL SERVIZIO SANITARIO ITALIANO 
 
 
 
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Capitolo primo 
 
IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE  
E LE AZIENDE SANITARIE LOCALI 
1.1 La costituzione del sistema sanitario nazionale (Ssn)– 1.1.1 La sanità prima della 
legge 833/1978- 1.1.2 La riforma del 1978- 1.1.3 Il nuovo assetto del Ssn- 1.2 Le attività 
del sistema sanitario– 1.3 Le Aziende sanitarie locali (Asl)– 1.3.1 L’aziendalizzazione 
delle Asl- 1.3.2 Le figure di vertice delle Asl– 1.3.3 Il coordinatore clinico aziendale- 1.4 
L’azienda sanitaria locale di Novara. 
 
 
 
1.1  La costituzione del Sistema sanitario nazionale (Ssn)  
 
1.1.1 La sanità italiana prima della legge 833/1978 
 
La nostra Costituzione definisce la salute come un diritto primario del 
cittadino e pone in evidenza la valenza sociale dell’attività connessa alla 
soddisfazione del bisogno di tutela della salute degli individui. La scelta 
effettuata dal legislatore nel 1948 ha sancito una svolta nell’attività di 
assistenza sanitaria pubblica, in Italia fino ad allora la tutela della salute era 
considerata come un problema di interesse pubblico, ma la Costituzione 
diede un importante impulso alla creazione di una vera e propria 
organizzazione sanitaria, precedentemente l’assistenza sanitaria si era 
sviluppata in ambito locale, soprattutto a livello comunale e provinciale. Lo 
Stato oltre alle cure per gli indigenti aveva man mano garantito forme 
assistenziali a determinate categorie, si era sviluppata l’assistenza su base 
assicurativa, basata sui contributi dei lavoratori e dei datori di lavoro. 
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Nel 1958 si mosse il primo passo verso la costituzione di un 
organizzazione centrale dell’attività di assistenza sanitaria con la creazione 
del Ministero della Sanità, che acquisisce le funzioni sanitarie del Ministero 
degli Interni, stabilendo rapporti diretti con l’apparato sanitario periferico, 
formato da medici provinciali e dagli ufficiali sanitari. Gli anni che 
seguirono furono caratterizzati da una serie di provvedimenti che 
contribuirono ad orientare le attività sanitarie, tra questi va segnalata la 
legge 132/1968, detta Legge Mariotti, che pur limitandosi ai soli ospedali
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, 
ha permesso di fissare alcuni principi di programmazione sanitaria, ma che 
si rivelarono carenti in termini organizzativi e finanziari.  
I molti enti mutualistici hanno contribuito a determinare una situazione 
caratterizzata da: disparità nel trattamento dei pazienti, accentuazione del 
momento terapeutico a discapito delle altre fasi dell’assistenza sanitaria, 
squilibrio nella distribuzione dei servizi nelle diverse aree geografiche, 
mancanza di programmazione gestionale e finanziaria dei servizi. Il 
modello di finanziamento basato sul ruolo degli enti mutualistici pubblici è 
riassumibile in due punti: 
 
ƒ esiste un rapporto tra l’ente che eroga il servizio e il cittadino che ne 
usufruisce senza pagamento diretto delle singole prestazioni, 
ƒ esiste l’ente mutualistico che paga le prestazioni per conto del 
paziente: il mutuato usufruisce delle prestazioni e dei servizi sanitari 
deve versare dei contributi alla mutua, come corrispettivo indiretto 
dei servizi goduti. 
 
La mancanza di un meccanismo adeguato di responsabilizzazione 
nell’uso delle risorse richiese l’intervento dello Stato
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 a copertura dei debiti 
                                         
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 Fino al 1968 l’assistenza ospedaliera era garantita dagli Enti assistenziali, che erano per 
lo più espressioni di opere pie ed effettuavano le loro prestazioni a pagamento. 
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 L’intervento legislativo al quale si fa riferimento è la legge 386/1974 che dava 
conversione ad un precedente decreto recante “norme per l’estinzione dei debiti degli enti 
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accumulato dalle mutue verso gli ospedali, l’organizzazione mutualistica 
era in crisi sia dal punto di vista organizzativo che finanziari, e questo fa sì 
che si debba finalmente attuare una riforma del sistema sanitario italiano 
 
1.1.2 La riforma del 1978 
 
Il sistema sanitario basato su numerosi enti (le “casse mutue”), i quali 
erogavano direttamente o indirettamente (attraverso convenzioni con 
medici, farmacie, ospedali) i servizi sanitari differenziandoli sulla base della 
posizione professionale del cittadino, necessitava sempre di più di un 
interveto riorganizzativo da parte dello Stato, si arriva così alla legge 
833/1978 che sancisce la nascita del Sistema sanitario nazionale, e che 
vuole garantire a tutti i servizi sanitari indifferentemente dal reddito, 
mirando alla promozione, recupero, mantenimento e tutela della salute di 
tutta la popolazione, indipendentemente dalla posizione sociale.  
 
Figura 1-Evoluzione del sistema sanitario 
 
FONTE: Maggi D, Sistemi di controllo di gestione nelle aziende sanitarie, Milano, 
Giuffrè Editore, 2003, pag 3 
                                                                                                               
mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, il finanziamento della spesa ospedaliera e 
l’avvio della riforma sanitaria”. Tale legge dettava una serie di norme finanziarie e 
attribuiva alle Regioni la competenza di disciplinare nei confronti degli enti ospedalieri 
numerosi provvedimenti come l’ampliamento della  pianta organica, l’acquisto di 
attrezzature… 
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La legge di riforma venne approvata dopo molte sperimentazioni avviate 
in zone diverse del Paese e dopo un processo di maturazione culturale 
intorno ad alcune idee che fecero da guida alla riforma.  
Il sistema sanitario nazionale è definito come “complesso delle funzioni, 
delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al 
mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la 
popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo 
modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del 
servizio”(art. 1 Legge 833/1978). Il Ssn aveva piena competenza sulle 
attività di prevenzione (intesa non solo come prevenzione delle malattie ma 
anche del disagio sociale), diagnosi, cura e riabilitazione, ma anche nella 
distribuzione dei farmaci e nella formazione professionale del personale del 
Ssn. Per poter svolgere questi compiti la legge prevede un sistema di 
finanziamento basato sulla formazione di un Fondo sanitario a carico del 
bilancio dello Stato, e all’interno del quale si attribuivano le quote destinate 
alle Regioni, che a loro volta ripartivano il loro Fondo regionale tra le 
diverse Usl operanti sul territorio, ma i fondi destinati al servizio sanitario 
erano spesso insufficienti. 
Il sistema prevede l’integrazione dei servizi socio-sanitari, per garantire 
risposte che rispettassero la globalità e unitarietà dei bisogni delle persone e 
tale integrazione può essere istituzionale (nasce dalla necessità di 
promuovere collaborazioni fra le diverse istituzioni per perseguire comuni 
obiettivi di salute, gestionale (individua configurazioni organizzative e 
meccanismi di coordinamento atti a garantire l’efficace svolgimento delle 
attività), professionale (finalizzata ad orientare il lavoro interprofessionale 
verso la produzione di servizi). 
L’erogazione dei sevizi è basata sulle Unità sanitarie locali, a cui erano 
demandati diversi compiti tra cui: occuparsi dell’educazione sanitaria, 
dell’igiene, dell’assistenza pediatrica, della protezione sanitaria materno 
infantile, della prevenzione delle malattie, dell’assistenza farmaceutica. 
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Esse erano le strutture operative dei comuni, ai quali erano demandate tutte 
le competenze in materia d’assistenza sanitaria ed ospedaliera che non 
erano di competenza statale o regionale. 
L’istituzione delle Unità sanitarie locali (Usl) derivò dall’esigenza di 
predeterminare aree territoriali adeguate alla produttività dei servizi, che 
erano articolate in distretti, rappresentanti il punto di contatto tra 
l’organizzazione verticistica dello Stato e la popolazione. Inizialmente 
l’organo decisionale delle Usl era l’Assemblea generale formata dal 
consiglio comunale, che venne poi eliminata nel 1986, l’organo 
amministrativo era il Comitato di gestione, mentre l’organo di controllo era 
rappresentato dal Collegio dei Revisori e controllava e verificava la 
situazione economica-finanziaria delle Usl. I servizi che le Usl dovevano 
erogare comprendevano anche i servizi psichiatrici, in quanto la legge 
prevedeva la chiusura dei manicomi, l’organizzazione dei servizi per la 
salute mentale, regolamentando il ricovero volontario e il ricovero in 
regime di trattamento sanitario obbligatorio.  
Il sistema sanitario stabilito dalla legge di riforma non è comunque privo 
di problemi, dovuti soprattutto alla divergenza tra intenti e strumenti a 
disposizione delle istituzione, che dovevano essere le protagoniste del 
processo riforma, bisognava organizzare un attività di monitoraggio delle 
esigenze e dei bisogni dei cittadini e formare il personale perché fosse in 
grado di realizzare gli obiettivi che la riforma si proponeva di raggiungere. 
Le disfunzioni sono attribuite al passaggio dal sistema mutualistico a quello 
pubblico, e riguardavano:  
 
ƒ mancanza di una programmazione a livello nazionale; 
ƒ difficile rapporto tra i vari livelli istituzionali del sistema, 
ƒ struttura organizzativa delle unità sanitarie locali; 
ƒ meccanismi di finanziamento. 
 
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Nonostante una delle principali innovazioni della riforma sia stata la 
stesura di un Piano sanitario nazionale
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, questo non venne attuato per anni, 
si era così cercato attraverso la scrupolosa regolamentazione dei livelli più 
bassi del sistema sanitario di sopperire all’inesistenza di una 
programmazione e pianificazione nazionale, questo però ha portato ad un 
aumento della burocrazia e dello stato di deresponsabilizzazione. 
 
1.1.3 Il nuovo assetto del Ssn 
 
I numerosi interventi legislativi che hanno coinvolto il sistema sanitario 
nazionale hanno cercato di porre rimedio alle carenze organizzative e alle 
sempre maggiori carenze economico-finanziarie, hanno anche mostrato la 
necessità di una revisione completa del sistema sanitario nazionale, che è 
avvenuto con il decreto legislativo 502/1992 e successivamente con il 
decreto 517/1993. Essi hanno stabilito una redistribuzione delle competenze 
e delle funzioni tra i diversi livelli di governo del sistema, si è passati da 
una tripartizione (Stato, Regioni, Comuni) ad una bipartizione tra Stato e 
Regioni, mentre ai comuni spettano funzioni secondarie.  
Questa nuova riforma mira a migliorare l’equità del sistema sanitario, ad 
ottenere un maggior decentramento dei poteri, cerca di coinvolgere 
maggiormente i medici nell’ambito della gestione economica delle aziende 
sanitarie. Nel nuovo assetto lo Stato individua periodicamente nell’ambito 
del Piano sanitario i livelli di assistenza, cioè la quota di domanda sanitaria 
che s’impegna a soddisfare. Inoltre, gli obiettivi che definisce devono 
essere rapportati all’ammontare dello risorse che lo Stato decide di 
                                         
3
 Il piano sanitario nazionale è un documento di programmazione sanitaria, in cui 
vengono indicate le linee da seguire e gli obiettivi da raggiungere nel campo della salute 
pubblica, l’argomento verrà trattato in modo più approfondito nel capitolo secondo di 
questo elaborato. 
 
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devolvere alla sanità, non si determinano più le risorse in base ai bisogni di 
salute, ma sono le risorse a determinare i livelli di assistenza assicurati ai 
cittadini. Lo Stato non si propone più di soddisfare tutti i bisogni, ma si fa 
largo il concetto di domanda e offerta.  
Le Regioni rispetto al passato hanno compiti più rilevanti e sono 
maggiormente responsabilizzate nell’utilizzo delle risorse, in quanto 
devono: 
 
ƒ redigere il Piano sanitario regionale,  
ƒ definire l’organizzazione dei servizi e delle prestazioni sanitarie, 
ƒ ridefinire l’ambito territoriale delle aziende sanitarie,  
ƒ individuare i presidi ospedalieri, 
ƒ predisporre un sistema informativo per verificare l’efficacia delle 
attività. 
 
Gli ospedali sono suddivisi in aziende ospedaliere (cioè enti autonomi, 
diventano azienda gli ospedali di rilievo nazionale e di alta 
specializzazione) e in ospedali presidi delle unità sanitarie. 
Nel nuovo assetto cambiano anche le Usl che diventano Asl (di cui 
tratteremo nel proseguo del capitolo), cioè aziende sanitarie locali, e il loro 
rapporto con i Comuni, dai quali diventano autonome, esse diventano 
responsabili del coordinamento dei servizi sanitari sul territorio di loro 
competenza.  
Il sistema di finanziamento è gestito a livello statale, è sempre presente il 
Fondo sanitario nazionale, strumento usato per definire il livello di risorse 
da destinare al soddisfacimento dei bisogni di salute, cambiano però le 
modalità di distribuzione di tali risorse: si basa sulla quota capitaria di 
finanziamento, stabilita tenendo conto dei livelli di assistenza e della 
popolazione delle Regioni.