Insufficienza pancreatica esocrina nel cane: significato diagnostico della TLI sierica e sua determinazione

I fattori causali statisticamente più comuni e significativi risultano essere 
l’atrofia acinosa pancreatica (PAA) e, secondariamente, la pancreatite 
cronica. Ulteriori potenziali cause di EPI sono le neoplasie pancreatiche, 
primitive o metastatiche, ed affezioni non ancora chiaramente 
documentate quali la carenza di enteropeptidasi intestinali e le anomalie 
congenite, come l’ipoplasia pancreatica e la mancanza  di singoli enzimi 
digestivi 
(10, 31, 145, 155)
.   
La diagnosi di EPI nel cane risulta piuttosto complessa. 
L’anamnesi e i segni clinici della malattia non sono specifici, in quanto 
risultano estremamente variabili e soggettivi riguardo alla gravità e non 
permettono di distinguere l’EPI dalle altre cause di malassorbimento 
come, ad esempio, le malattie dell’intestino tenue 
(28, 159)
.  
Pertanto, ai fini diagnostici, è indispensabile unire ad un’accurata indagine 
anamnestica e ad un’attenta valutazione della sintomatologia clinica 
anche specifiche analisi di laboratorio. 
Per individuare l’EPI canina esistono molteplici procedure diagnostiche: 
l’esame microscopico delle feci (colorazione con Sudan III o con soluzione 
di Lugol al 2%); l’analisi della attività proteolitica fecale (film test, test di 
digestione della gelatina, immunodiffusione enzimatica radiale in gel di 
agar, test della chimotripsina fecale); l’esame di torbidità plasmatica; il test 
del bentiromide (BT-PABA test); l’analisi dell’immunoreattività tripsino-
simile (TLI) 
(61,109,154,155)
. La determinazione della TLI, in virtù della sua 
sensibilità e specificità, rappresenta attualmente il metodo di scelta per la 
diagnosi di EPI nel cane 
(122, 159)
. 
La presente trattazione comprende una prima parte bibliografica che 
illustra le attuali conoscenze sull’eziologia, la fisiopatologia, la diagnosi e 
la terapia dell’insufficienza pancreatica esocrina del cane. 
Segue una parte sperimentale in cui sono state fra loro comparate due 
differenti procedure diagnostiche attualmente a disposizione dei medici 
veterinari per determinare la concentrazione della TLI nel sangue di cane: 
metodo radioimmunologico (RIA) e metodo immunocromatografico (ICT). 
 
 
 2
CAPITOLO 1 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL PANCREAS  
 
 
Il pancreas è una grossa ghiandola di aspetto lobulare, simile a quello 
delle ghiandole salivari, adiacente alla grande curvatura dello stomaco ed 
al duodeno, localizzata nel quadrante addominale craniale, a destra del 
piano sagittale mediano 
(9, 70, 150)
. Il colore è rosato nel vivente, mentre è 
grigio – rosa o giallastro nel cadavere. Nel cane il peso dell’organo è pari 
a circa lo 0.22% del peso vivo, cioè mediamente 30–35 grammi con 
variazioni da 13 a 108 grammi 
(9, 37)
.  
E’ una ghiandola anficrina, ossia a duplice secrezione, esocrina ed 
endocrina. La funzione esocrina viene svolta mediante la sintesi e la 
secrezione del succo pancreatico, che è ricco di enzimi digestivi e 
raggiunge il lume duodenale per mezzo di un sistema di condotti escretori 
(9, 37)
. La funzione endocrina coinvolge solo l’1–2 % della ghiandola ed è 
espletata essenzialmente da due ormoni che agiscono sul metabolismo 
del glucosio ed hanno azione antagonista: l’insulina ed il glucagone 
(9)
. 
 
1.1. SVILUPPO 
 
Il pancreas si sviluppa a spese dell’entoderma della parete duodenale a 
partire da tre gemme pancreatiche, una dorsale e due ventrali.  
Queste ultime si formano in corrispondenza della giunzione del duodeno 
con il suo diverticolo epatico e si fondono quasi subito dopo la loro 
formazione cosicché, già molto precocemente, si ritrovano soltanto due 
abbozzi pancreatici: uno dorsale, isolato, ed uno ventrale, unito 
all’intestino assieme all’abbozzo epatico 
(9, 37)
. 
L’abbozzo pancreatico dorsale si accresce molto velocemente, 
gemmando nel mesentere dorsale e conservando costantemente la sua 
connessione con l’intestino, dalla quale deriverà il suo condotto escretore. 
 3
L’abbozzo ventrale si sviluppa meno rapidamente e mantiene una 
connessione con l’intestino; da questa deriverà un dotto escretore il cui 
sbocco resterà in comune con quello del coledoco.  
Successivamente l’abbozzo ventrale si pone a contatto con quello dorsale, 
al quale si unisce. Rapidamente i due abbozzi si compenetrano e si 
stabiliscono delle anastomosi tra i loro condotti. Da questo momento si 
forma un’unica ghiandola che dispone di due dotti escretori di cui, a 
seconda delle varie specie, uno solo o entrambi possono persistere 
(9)
. 
Nel cane in genere sono presenti due dotti escretori principali: il dotto 
escretore dell’abbozzo ventrale costituisce il dotto pancreatico principale 
che sbocca nel lume duodenale a livello della papilla duodenale maggiore, 
mentre quello dell’abbozzo dorsale costituisce il dotto pancreatico 
accessorio che sbocca a livello della papilla duodenale minore. In alcuni 
cani è presente solamente il dotto pancreatico accessorio 
(9, 37, 155)
. 
 
1.2. CONFORMAZIONE GENERALE – RAPPORTI – MEZZI DI FISSITA’ 
 
Nel cane il pancreas assume la forma di una “V” aperta caudalmente 
verso sinistra con apice craniale e destro.  
Si possono riconoscere una parte media (o corpo) e due estremità (o lobi) 
dei quali quello destro, assai lungo e sottile, assume un notevole sviluppo, 
mentre quello sinistro appare più corto ed ispessito e prolunga il corpo 
senza alcuna delimitazione (Fig. 1). Sono inoltre distinguibili due facce: 
una dorsale, orientata in senso dorso–craniale, ed una ventrale inclinata in 
senso ventro–caudale 
(9, 37, 70)
. 
Il corpo del pancreas è situato caudalmente alla parte pilorica dello 
stomaco ed è alloggiato nella concavità della flessura craniale del 
duodeno; la sua faccia dorsale si modella sulla parete lombare e porta le 
diverse impronte degli organi con i quali viene in contatto. 
Essendo appiattito in senso dorso–ventrale, il corpo presta ancora a 
considerare due margini: uno craniale o dorso–craniale, ed uno caudale o 
ventro–caudale 
(9)
. Il margine craniale, variamente frastagliato, presenta 
un’intaccatura più o meno netta che segna il passaggio del tronco celiaco; 
 4
il margine caudale è inciso dal passaggio dell’arteria mesenterica craniale 
e della vena porta, che vi determina un’impronta detta incisura pancreatica 
(9, 37, 70)
. 
Il lobo sinistro, meno sviluppato di quello destro, si estende a partire dal 
corpo verso sinistra e un po’ caudalmente. Esso è in gran parte alloggiato 
nella parete profonda del grande omento ed è relativamente mobile poiché 
aderisce alla parete lombare solamente per un piccolo tratto. 
È in rapporto dapprima con il lobo caudato e con i lobi destri del fegato 
(mediale e laterale), con il tratto prossimale del duodeno e con il piloro; 
successivamente passa dapprima caudalmente al fondo dello stomaco 
insinuandosi fra questo ed il colon trasverso, quindi tra colon discendente 
e rene sinistro per terminare con un’estremità piuttosto allargata in 
vicinanza della milza, se non addirittura a contatto con questa, a livello del 
secondo processo trasverso lombare. La parte craniale del lobo sinistro è 
incrociata dorsalmente dalla vena porta, che vi lascia una debole impronta 
(9, 37, 70)
. Il lobo destro è totalmente alloggiato nel mesoduodeno e si pone 
contro la curvatura craniale e contro la parte discendente del duodeno, 
che accompagna, ponendosi dorso–medialmente ad essa, fino alla sua 
terminazione in corrispondenza della flessura duodenale caudale a livello 
della quarta vertebra lombare. Lungo questo decorso, il lobo pancreatico 
destro si trova in posizione superficiale nel fianco corrispondente, 
ventralmente al lobo caudato del fegato ed al rene destro e, nella 
femmina, all’ovaio ed al corno uterino destri. Ventro–medialmente è pure 
in rapporto con vari tratti del digiuno, con il cieco e con il colon 
ascendente. Da questa porzione si distaccano i condotti escretori che, 
nella maggior parte dei casi, non hanno decorso extraghiandolare e 
penetrano subito nel duodeno contribuendo in tal modo alla fissazione 
dell’organo 
(9, 37, 70)
.  
Il pancreas è inoltre fissato dai vasi ed i nervi che lo compenetrano, 
dall’aderenza diretta del lobo destro al duodeno discendente, dal 
peritoneo che lo copre in parte, e soprattutto dalle aderenze che esso 
contrae con gli organi circostanti. Le sue parti  non sono tutte egualmente 
fisse: la meno mobile è il corpo, unito mediante la sua faccia dorsale agli 
 5
organi della regione lombare per mezzo di una lamina fibrosa, detta 
lamina di Treiz, che rappresenta le vestigia del peritoneo scomparso nel 
corso del suo accollamento alla parete lombare. Il lobo destro, solidale 
con il duodeno discendente, ne condivide la notevole mobilità; il lobo 
sinistro può essere spostato senza difficoltà 
(9)
. 
 
 
Figura 1. Anatomia e topografia del pancreas canino 
(165)
 
 
1.3. STRUTTURA 
 
Il pancreas, essendo una ghiandola anficrina, è costituito 
fondamentalmente da due tipi di cellule secernenti fra loro assai differenti, 
ma strettamente frammiste 
(9)
. Le cellule deputate alla secrezione 
endocrina sono riunite in piccoli gruppi, detti isolotti pancreatici o isole di 
Langerhans, sparsi qua e là tra gli acini ed i condotti escretori della parte 
esocrina che costituisce circa il 99% dell’intero volume dell’organo 
(8, 9)
. 
 
 
 6
1.3.1.  STRUTTURA DEL PANCREAS ESOCRINO 
 
Il pancreas esocrino è, dal punto di vista istologico, una ghiandola acinosa 
composta di tipo sieroso puro la cui struttura e la cui architettura sono 
molto simili a quelle della ghiandola parotide. Per tale ragione alcuni Autori 
tedeschi hanno anche definito il pancreas come ghiandola salivare 
intestinale 
(8, 9, 37)
. 
Gli adenomeri, cioè le porzioni secernenti della ghiandola, vengono anche 
chiamati acini in virtù della loro forma sferica più o meno regolare (Fig. 2). 
Essi sono circondati da una membrana basale estremamente sottile e 
sono formati da un singolo strato di cellule secernenti dette cellule 
acinose, che elaborano gli enzimi digestivi facenti parte del succo 
pancreatico.  
 
 
Figura 2. Struttura degli adenomeri del pancreas canino 
(165)
 
Le cellule acinose hanno la forma di una piramide tronca a livello del polo 
apicale che delimita un lume estremamente ristretto (20–25 µm), spesso 
difficilmente apprezzabile poiché pieno di secreto. 
Il nucleo delle cellule acinose è sferoidale ed è contenuto nella metà 
basale della cellula che si presenta intensamente basofila, ha un aspetto 
 7
finemente granuloso ed è ricca di poliribosomi e di mitocondri. 
La parte media, più estesa, è debolmente eosinofila e mostra un apparato 
di Golgi ben sviluppato. Al polo apicale, infine, si raccoglie il secreto che 
appare in forma di minutissimi granuli, rifrangenti in vivo, detti granuli di 
zimogeno 
(8, 9)
.  
Nei preparati fissati per lo studio in microscopia elettronica i granuli di 
zimogeno risultano contenere un materiale finemente granulare, opaco 
agli elettroni, circondato da una sottile membrana (Fig. 3), la cui funzione 
è quella di impedire la diffusione del contenuto nel citoplasma cellulare 
evitando così l’avvio di fenomeni autolitici 
(8, 9, 37)
. 
 
 
Figura 3. Microfotografia elettronica di una cellula acinosa contenente 
numerosi granuli zimogeni. S = granuli zimogeni; N = nucleo; RER = 
reticolo endoplasmatico ruvido; G = Golgi 
(165)
  
 
 8
Al contrario degli adenomeri delle ghiandole salivari, gli acini pancreatici 
sono sprovvisti di cellule mioepiteliali tra la membrana basale ed il polo 
basale delle cellule acinose 
(8, 9)
. Gli acini pancreatici sono stipati fra loro e 
la loro organizzazione spaziale porta alla formazione di lobuli 
macroscopicamente visibili, che possono essere ulteriormente distinti in 
primari e secondari.  
I lobuli primari derivano dall’associazione di acini ed hanno un diametro di 
3–6 mm; ognuno di essi è appeso ad un condotto escretore sopralobulare 
come ad un peduncolo. Gruppi di lobuli primari formano i lobuli secondari, 
che sono ben delimitati da tessuto connettivo e le cui dimensioni sono 
estremamente variabili, pur avendo comunque forma prismatica o di 
cuneo 
(8, 9, 37)
. 
Lo stroma della ghiandola risulta ben sviluppato: in effetti il pancreas è 
circondato da una capsula di tessuto connettivo denso dalla cui faccia 
profonda si dipartono robusti setti che delimitano voluminosi gruppi di 
lobuli, a loro volta suddivisi da numerosi setti accessori. 
Questo connettivo interlobulare è lasso ed abbondante ed invia, tra gli 
acini dei lobuli primari, dei setti estremamente sottili fino a risolversi in una 
delicata trama reticolare (connettivo reticolare) che si addossa al polo 
basale delle cellule secernenti degli adenomeri e delle cellule dei condotti 
escretori che da questi prendono origine. Il connettivo stromale contiene i 
dotti escretori, i vasi ed i nervi; è ricco di fibre elastiche, di linfociti e di 
mastociti, mentre manca di cellule muscolari lisce 
(8, 9)
. 
Sono inoltre presenti dei corpuscoli tattili di Pacini, particolarmente 
abbondanti nei carnivori, che mediano la sensibilità propriocettiva 
(9, 37)
. 
Frequentemente gli acini pancreatici contengono particolari cellule dette 
centroacinose. Si tratta di piccole cellule appiattite ed irregolari, situate nel 
lume dell’adenomero a ridosso delle cellule secernenti ed intercalate tra le 
parti apicali di queste ultime. In pratica esse rappresentano la 
continuazione, all’interno dell’acino, della parte più prossimale del 
condotto escretore, che forma le pareti del lume dell’acino. 
Questi acini, se osservati in sezione trasversale, risultano pertanto formati 
da due piani cellulari: un piano esterno, formato dalle cellule acinose, ed 
 9
un piano interno, talora incompleto, delimitante il lume, formato 
dall’insieme delle cellule centroacinose 
(8, 9, 37)
. 
Il sistema dei condotti escretori del pancreas esocrino è costituito da una 
ricchissima arborizzazione nella quale si possono distinguere alcuni tipi di 
canali 
(8, 9, 37)
:  
- condotti intercalari o preterminali;  
- condotti intralobulari;  
- condotti lobulari;  
- condotti interlobulari;  
- condotti escretori principali. 
I condotti intercalari (o preterminali) iniziano dall’adenomero di cui drenano 
il contenuto e sono costituiti da piccole cellule isoprismatiche la cui 
funzione è quella di elaborare e secernere l’acqua, i bicarbonati e gli 
elettroliti presenti nel succo pancreatico.  
I condotti intercalari si uniscono tra loro, gradatamente, per formare i 
condotti intralobulari, il cui epitelio è formato da un solo strato di cellule 
prismatiche, alte e ben delimitate. Possiedono inoltre un sottile involucro 
connettivale e sono accompagnati da capillari e da esili rami nervosi.  
Il canale nel quale confluisce il secreto di tutti gli acini di ogni lobulo è 
detto condotto lobulare o sopralobulare.  
I vari condotti lobulari, fuoriusciti dai lobuli primari corrispondenti, 
decorrono nel connettivo che separa fra loro i lobuli (connettivo 
interlobulare) riunendosi in canali di diametro maggiore chiamati condotti 
interlobulari. Il loro calibro varia a seconda dei livelli, ma tutti presentano 
un epitelio a cellule prismatiche o cubiche ed una tonaca esterna formata 
da connettivo contenente fibre elastiche, qualche cellula muscolare liscia, 
vasi sanguigni e rami nervosi.  
Infine i condotti interlobulari confluiscono nei condotti escretori principali, i 
condotti pancreatici. Nella maggior parte dei cani esistono tipicamente due 
condotti escretori principali, ampiamente intercomunicanti all’interno della 
ghiandola: un condotto pancreatico principale, un tempo definito canale di 
Wirsung, ed un condotto pancreatico accessorio, un tempo definito canale 
di Santorini 
(9, 155)
.  
 10