Ruolo delle emozioni in soggetti con disturbo di panico

  
 
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vengono considerate, su un piano psicologico, particolarmente 
rilevanti;  in seguito ad approfondimenti clinici e sperimentali in 
tale direzione, si ritiene che la regolazione affettiva giochi un 
ruolo importante nell'insorgenza di disturbi fisici. Considerando 
come passaggio fondamentale, nella caratterizzazione della 
risposta emozionale, la componente sentimentale che deriva da 
un modo particolare di organizzare le sensazioni corporee e 
comprendere le modificazioni obiettive, corporee (vegetative e 
somatiche),  l’elemento centrale è quello del particolare sentire 
subiettivo legato a tali trasformazioni (Ruggieri, 1988). Alcune 
risposte vegetative (tachicardia, sudorazione, iperpnea, parestesie 
ecc.) relative a condizioni di ansia o di paura, possono essere 
scatenate da convinzioni specifiche, e queste risposte 
fisiologiche, a loro volta, possono portare a specifiche 
attribuzioni di significato rispetto a quelle stesse emozioni 
(Lazarus, 1993; Reda & Caridi, 1979; Mahoney, 1978; Valins, 
1966). L’ipotesi n questo lavoro è, che il soggetto con DAP, 
percepisca le diverse oscillazioni della propria esperienza 
corporea, ma non ne riconosca il “sentimento” sottostante. 
L’attivazione dei meccanismi biologici non è accompagnata 
dall’attivazione della dimensione soggettiva di tipo psicologico 
che è alla base di esperienze personali e relazionali (Ruggieri, 
  
 
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2003). Quando si verifica una forte attivazione neurovegetativa, 
non è la semplice percezione cenestesica a provocare uno “stato 
di ansia”, ma piuttosto il modo con cui una persona si spiega 
questo aumento di tono dell’arousal, il modo in cui lo interpreta. 
Nel disturbo da attacchi di panico si crea un pattern che rende 
l’esperienza corporea staccata dalla radice emotigena, in quanto 
non c’è riconoscimento dello stimolo ma soltanto una reazione 
sproporzionata ad esso. Analizzando la letteratura recente 
riguardante gli attacchi di panico, approfondita nel terzo capitolo, 
si può riscontrare che i risultati di parecchie ricerche 
sperimentali, concordano sul fatto che ci sia una disfunzione nel 
riconoscimento e nella gestione delle emozioni da parte di 
soggetti con tale disturbo, correlata ad una percezione accentuata 
delle sensazioni somatiche e ad una erronea interpretazione delle 
sensazioni corporee (Barlow, 1988). Per sviluppare questa ipotesi 
iniziale si è partiti dall’approfondire il DAP, dalla descrizione e 
dai criteri del DSM IV. All’interno del primo capitolo infatti, si è 
cercato di fornire una descrizione dettagliata delle caratteristiche 
diagnostiche di tale disturbo, insieme alle diverse manifestazioni 
che esso può avere. Nel secondo capitolo si è cercato di fornire 
un’ approccio psicofisiologico al DAP, evidenziando come, in 
questo disturbo, manchi un’integrazione narcisistica armonica 
  
 
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delle informazioni corporee, così che possa esserci un piacere 
subiettivo, dato da tale integrità, che permetta di sentire 
attraverso il proprio corpo le emozioni e di riconoscerle. Nel 
terzo capitolo si è iniziata ad evidenziare l’importanza che 
assume la modalità di gestione emozionale all’interno del 
disturbo preso in esame, e al fine di conoscere ed approfondire la 
letteratura classica ed odierna sul tema delle emozioni si è 
cercato di tracciare le linee principali di autori che hanno 
sviluppato delle teorie e delle ricerche sulle emozioni. Partendo 
da Darwin, che ne ha sottolineato la funzione adattiva, viene 
proposta una breve panoramica sulle teorie delle emozioni, 
soffermandosi sugli assunti teorici di James e Lange, che hanno 
dato centralità nel vissuto emozionale alla percezione delle 
modificazioni corporee, a quelli di Cannon e Bard che 
riportarono la genesi delle emozioni nel Sistema Nervoso 
Centrale, dando al talamo il ruolo centrale dell’esperienza 
emozionale. Vengono menzionate inoltre alcune teorie cognitive, 
che hanno dato centralità al processo di valutazione mentale 
dell’evento, fino ad arrivare alle teorie contemporanee delle 
emozioni, che con Taylor e Parker (1997), ad esempio, sono 
inserite in un capitolo più ampio, che fa parte della regolazione 
degli affetti. E’ stato inoltre approfondito il ruolo che hanno le 
  
 
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prime relazioni nella regolazione degli affetti e nella conseguente 
gestione delle emozioni, ricollegandosi alle teorie, illuminanti in 
tale ambito, di Bowlby, Winnicott e Mahler. Nel quarto capitolo 
viene esposto un approccio biologico al panico, che riporta 
l’attenzione al Sistema Nervoso Centrale, considerandolo centro 
di disfunzioni biologiche, come ad esempio nel caso 
dell’attivazione inadeguata del sistema noradrenergico, 
responsabile della genesi sintomatologica del DAP. Il quinto 
capitolo riporta una panoramica dei principali interventi 
terapeutici, dalla terapia cognitivo-comportamentale, alla 
farmacologica, all’intervento psicofisiologico integrato, 
affiancata da una panoramica riguardante gli effetti nel tempo di 
queste terapie e un approfondimento riguardo il problema delle 
recidive al termine del trattamento terapeutico. 
  
 
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Capitolo primo 
Il Disturbo da Attacchi di Panico (DAP) 
 
Paragrafo 1.1: introduzione al DAP 
Il Disturbo da Attacchi di Panico (DAP) compare ufficialmente 
nelle classificazioni internazionali nel 1980 sulla base di ricerche 
cliniche e psicopatologiche. La proposta di questa categoria 
apparentemente semplice condusse al superamento di un concetto 
certamente più complesso e con maggiori implicazioni teoriche: 
il concetto di nevrosi. In anni recenti gli studi scaturiti dalla crisi 
delle classificazioni categoriali a livello clinico hanno messo in 
evidenza l'impatto di questo disturbo su altre condizioni, in 
particolare d’ansia e dell’umore. Anche la ricerca neurobiologica 
e genetica considera oggi il DAP come un indicatore importante 
la cui considerazione comporta implicazioni complesse sia sul 
piano nosografico che su quello terapeutico (Reda & Canestri, 
2004). Il DAP a più di 40 anni dalle prime descrizioni di Donald 
Klein che ne definì le caratteristiche psicopatologiche e la 
conseguente precisazione di entità clinica, appare oggi più 
un’entità eterogenea con la coesistenza di vari sottogruppi clinici 
(La Mela, 2004). La caratterizzazione delle nevrosi d’ansia 
operata da Freud ha fortemente influenzato l’approccio 
  
 
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descrittivo che sottende il moderno sistema nosologico. In effetti, 
gli attuali sistemi di nomenclatura, ICD-10 (1992) e DSM-IV 
(1994), supportati dalle acquisizioni in campo neurobiologico e 
farmacoterapico, hanno ripreso il vecchio concetto di nevrosi 
d’angoscia e su di esso hanno categorizzato il cosiddetto 
Disturbo da Attacchi di Panico. Con il modello descrittivo che 
viene adottato sia dalla World Health Organization (ICD-10) che 
dall’American Psychyatric Association (DSM-IV) l’ansia non è 
inquadrata come una risposta individuale ad avvenimenti o 
tematiche di vita, ma assume la forma di una sindrome clinica, 
caratterizzata da una sequenza patologica di attivazioni 
neurovegetative (Reda & Canestri, 2004).
 
Secondo Ciardiello 
(2005) nel DAP colpisce quanto viene riportato circa un vissuto 
di separazione tra l'espressione corporea e la capacità di 
riconoscere l'emozione rappresentata. L'unica emozione 
riconosciuta alle diverse attivazioni fisiche (tachicardia, 
soffocamento ecc.) è la paura. Le persone affette da panico nelle 
sue varie manifestazioni, non sono in grado di risalire alle 
emozioni che hanno scatenato quelle attivazioni 
neurofisiologiche, ma riescono unicamente a riconoscere quella 
da esito finale. Secondo l’autore è possibile supporre che proprio 
il mancato riconoscimento emozionale porti ad una sensazione di 
  
 
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estraneità sensoriale che, alla fine, è riconducibile alla paura. Un 
altro elemento distintivo che può assumere valore differenziale 
nel DAP è il fatto che, mentre nelle forme di attivazione somatica 
riconducibili all'isteria l'investimento riguarda l'organo e la 
funzione specifica relativa, in modo che il sintomo assume un 
proprio linguaggio e una propria comunicazione alternativa 
rimandando sempre a qualche altra cosa (il sintomo sta per 
qualche altra cosa), nel panico ciò che viene investito 
affettivamente è il legame tra le funzioni dei diversi organi.  E’ 
quindi investita la funzione di raccordo e il legame tra le stesse 
funzioni che in tal modo perdono di senso e significato. Secondo 
l’autore proprio questo investimento dà conto sia del valore 
aggressivo di quest'affetto sia della valenza relazionale del DAP 
(Ciardiello,2005).  
 
Paragrafo 1.2: caratteristiche diagnostiche 
Nel DSM IV troviamo una descrizione dettagliata del DAP, in cui 
si evidenzia come la caratteristica essenziale di un Attacco di 
Panico sia un periodo preciso di paura o disagio intensi, in 
assenza di vero pericolo, accompagnati da almeno quattro 
sintomi somatici o cognitivi su tredici. Alcuni dei sintomi inclusi 
sono, ad esempio : palpitazioni, sudorazioni, sensazione di 
  
 
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asfissia, dolore al petto, derealizzazione o depersonalizzazione, 
paura di morire. L’attacco ha un inizio improvviso, raggiunge 
rapidamente l’apice (di solito in dieci minuti o meno), ed è 
spesso accompagnato da un senso di pericolo o catastrofe 
imminente e da urgenza di allontanarsi. Esistono tre tipi 
caratteristici di Attacchi di Panico: 
y Attacchi di Panico inaspettati (non provocati) definiti come 
quelli in cui il soggetto non associa l’esordio dell’attacco con un 
fattore scatenante situazionale interno o esterno (cioè l’attacco è 
avvertito come spontaneo, a “ciel sereno”). 
y Attacchi di Panico causati dalla situazione (provocati) 
definiti come quelli in cui l’attacco si manifesta quasi 
invariabilmente, subito durante l’esposizione a, o nell’attesa di, 
uno stimolo o fattore scatenante situazionale (per es. un soggetto 
con fobia sociale che ha un attacco di panico che inizia parlando 
o pensando di parlare in pubblico). 
y Attacchi di Panico sensibili alla situazione sono simili agli 
Attacchi di Panico causati dalla situazione, ma non sono 
invariabilmente associati allo stimolo e non si manifestano 
necessariamente dopo l’esposizione (per es. l’attacco si ha dopo 
che l’individuo ha guidato per mezz’ora). 
Gli individui che richiedono cure per Attacchi di Panico 
  
 
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inaspettati descrivono solitamente la paura come intensa e 
riferiscono di aver pensato di essere in procinto di morire, di 
potere perdere il controllo, di “impazzire”. Riferiscono di solito 
anche un desiderio urgente di fuggire dal luogo in cui si sta 
manifestando l’attacco. Con il ripetersi degli Attacchi di Panico 
inaspettati, nel tempo gli attacchi tipicamente diventano causati o 
provocati dalla situazione, benché possano esistere attacchi 
inaspettati. Per la diagnosi di Disturbo di Panico (con o senza 
Agorafobia) è richiesto il manifestarsi di Attacchi di Panico 
inaspettati. Gli attacchi causati dalla situazione e sensibili alla 
situazione sono frequenti nel Disturbo di Panico, ma si 
manifestano anche nel contesto di altri disturbi d’ansia e di altri 
disturbi mentali. 
 
Paragrafo 1.3: Criteri per l’Attacco di Panico secondo il DSM 
IV. 
Un periodo preciso di paura o disagio intensi, durante il quale 
quattro o più dei seguenti sintomi si sono sviluppati 
improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 
minuti: 
1. Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia. 
2. Sudorazione. 
  
 
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3. Tremori fini o a grandi scosse. 
4. Dispnea o sensazione di soffocamento. 
5. Sensazione di asfissia. 
6. Dolore o fastidio al petto. 
7. Nausea o disturbi addominali. 
8. Sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di 
svenimento. 
9. Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione 
(essere distaccati da se stessi). 
10. Paura di perdere il controllo o di impazzire. 
11. Paura di morire. 
12. Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio). 
13. Brividi o vampate di calore. 
La caratteristica essenziale del Disturbo di Panico è la presenza 
di Attacchi di Panico ricorrenti, inaspettati, seguiti da almeno un 
mese di preoccupazione persistente di avere un altro Attacco di 
Panico. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti 
fisiologici diretti di una sostanza (per es. intossicazione da 
caffeina) o di una condizione medica generale (per es. 
ipertiroidismo). Infine gli Attacchi di Panico non sono meglio 
giustificati da un altro disturbo mentale per es. Fobia Specifica o 
Sociale). Un Attacco di Panico inaspettato (spontaneo, non 
  
 
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provocato) è definito come non associato a uno stimolo 
situazionale (cioè si manifesta a “ciel sereno”). Gli stimoli 
situazionali possono includere stimoli esterni (per es. un oggetto 
o una situazione fobica) o interni (per es. eccitazione fisica) al 
soggetto. Sono richiesti almeno due Attacchi di Panico inaspettati 
per la diagnosi, ma la maggior parte dei soggetti ne ha 
considerevolmente di più. Gli individui con DAP mostrano 
caratteristiche preoccupazioni o interpretazioni sulle conseguenze 
del DAP. Alcuni temono che gli attacchi indichino la presenza di 
una malattia non diagnosticata, pericolosa per la vita e ne 
rimangono convinti nonostante i numerosi accertamenti medici. 
La preoccupazione per il prossimo attacco si associa spesso allo 
sviluppo di condotte di evitamento che possono soddisfare i 
criteri per l’Agorafobia, nel qual caso è diagnosticato il DAP con 
Agorafobia. 
 
Paragrafo 1.4 : DAP  e Agorafobia. 
La caratteristica essenziale dell’agorafobia è l’ansia relativa al 
trovarsi in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile 
allontanarsi o chiedere aiuto in caso di attacco di panico (criterio 
A per l’agorafobia). Spesso le situazioni temute vengono 
affrontate solo se si è con un accompagnatore (criterio B). I 
  
 
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pazienti con disturbo di panico riferiscono spesso di provare 
meno panico, ansia anticipatoria e comportamento fobico 
evitante quando si trovano in compagnia di persone con le quali 
si sentono al sicuro (Rachman, 1984; Seligman & Binik, 1977).  
Il continuo evitamento delle situazioni può compromettere la 
capacità dell’individuo di condurre una vita lavorativa e/o sociale 
normale. Sia l’ansia che l’evitamento fobico non sono attribuibili 
a un disturbo mentale di un altro tipo, per es. Fobia Sociale 
(criterio C) (DSM IV, 1994). 
 
Paragrafo 1.5 : Sintomi dissociativi. 
In senso ampio, il termine dissociazione indica che “due o più 
processi o contenuti mentali non sono associati o integrati fra 
loro” (Cardeña, 1994). Storicamente il concetto di dissociazione 
è stato introdotto per la prima volta alla fine dell’800 da Janet 
(“désagrégation”), che lo ha definito come “fallimento 
nell’integrazione di esperienze (percezioni, memorie, pensieri, 
ecc.) che sono normalmente associate tra loro nel flusso di 
coscienza” (Janet, 1889). Partendo dagli studi e dal modello di 
Janet, numerosi altri studi hanno utilizzato il costrutto della 
dissociazione con significati diversi (Cardeña, 1994), venendo ad 
includere fra le esperienze dissociative fenomeni tra loro molto 
  
 
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diversi come l’ipnosi, la percezione senza coscienza e i 
comportamenti automatici (Hilgard, 1986), le forme di memoria 
implicita (Kihlstrom, 1982), o in relazione a varie forme di 
psicopatologie (Spiegel et al., 1991) e a risposte cognitive ad 
eventi traumatici (Cardeña et al., 1993). La dissociazione, in 
questa accezione, indica particolari alterazioni dell’esperienza 
fenomenica o stati di alterazione di coscienza caratterizzati dal 
senso di scollegamento, mancata integrazione e connessione, con 
se stessi o con l’ambiente esterno e con ciò che in esso accade. 
Rientrano in questa definizione fenomeni relativamente normali e 
frequenti nella popolazione non-clinica quali l’assorbimento, che 
si riferisce alla tendenza a coinvolgere la propria mente in 
situazioni di attenzione alterata e altamente focalizzata (Tellegen 
& Atkinson, 1974), ma anche fenomeni più propriamente clinici, 
come la depersonalizzazione e la derealizzazione. Nonostante le 
esperienze dissociative siano il sintomo caratteristico dei disturbi 
dissociativi, esse sono riportate anche in numerosi altri disturbi di 
natura psicopatologica e psichiatrica, e, seppur meno 
frequentemente, in alcuni disturbi neurologici. I sintomi 
dissociativi più frequenti nel disturbo da attacchi di panico sono 
soprattutto la depersonalizzazione e la derealizzazione. 
La Depersonalizzazione riguarda l’esperienza di avvertire se 
  
 
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stessi come separati o ad un’insormontabile distanza dalle 
proprie percezioni, azioni, emozioni o pensieri. Ad esempio, 
l’individuo depersonalizzato può avere l’esperienza di sentirsi 
fisicamente intorpidito, come paralizzato, o come se la propria 
coscienza si trovasse distante, separata, dalle proprie percezioni 
corporee. La persona può avvertire che le azioni del suo corpo 
avvengano per conto proprio, come se egli potesse solo osservare 
dall’esterno ciò che gli accade (Simeon & Hollander, 1993). 
La Derealizzazione riguarda l’esperienza di avvertire ciò che ci 
circonda e i suoi abitanti non abbastanza reali, come se si vivesse 
in un sogno dove il mondo è privo di sostanza (Cardeña, 1994). 
Per indagare il rapporto tra attacchi di panico ed esperienze 
dissociative, Ball et al. (1997) hanno sottoposto ad interviste 
strutturate e ad una batteria di questionari (tra cui la Dissociative 
Experiences Scale) un totale di 56 pazienti con disturbi d’ansia 
(13 con solo disturbo di panico, 16 con una comorbidità di 
panico ed altri disturbi d’ansia e 27 con disturbi d’ansia diversi 
dal panico). Tutti i pazienti hanno evidenziato la presenza di 
sintomi dissociativi, e ben il 69% dei soggetti con disturbo da 
attacco di panico ha riferito di aver vissuto esperienze di 
depersonalizzazione e di derealizzazione (Faleppi, 2006).