8
verifica degli obiettivi raggiunti.
In questo studio si cercherà quindi di tenere in
considerazione i possibili livelli di comunicazione
ravvisabili nel sistema ospedaliero. Si farà quindi un cenno
agli aspetti interni, riguardanti i rapporti esistenti tra la
dirigenza ospedaliera e la rappresentanza politica (assessore
regionale alla Sanità, sindaci, autorità statale) con
particolare interesse nei confronti del Nuovo Sistema
Informativo Sanitario; si proseguirà quindi con l’analisi dei
sistemi di comunicazione rivolti all’esterno, innanzitutto tra
l’amministrazione e i cittadini; si concluderà infine con
l’analisi dei rapporti di comunicazione sussistenti tra
personale medico e pazienti.
Al termine della ricerca si cercherà di trarre conclusioni
sull’effettiva importanza dei rapporti comunicativi e di
valutare possibili ambiti d’intervento che consentano un
ulteriore miglioramento di questo sistema.
9
PARTE PRIMA
LA GESTIONE OSPEDALIERA E IL NUOVO
SISTEMA INFORMATIVO SANITARIO
1. Evoluzione legislativa del diritto
sanitario
Con l’affermarsi dello stato sociale, la salute cessa di
essere considerata un affare esclusivamente privato per
assurgere a primario compito di benessere dello Stato. E’
infatti aspirazione dello stato avere “una popolazione sana e
numerosa, poiché la sanità e il numero della popolazione è un
presupposto necessario della sua potenza” (Cammeo)
1
.
Le prime norme organiche in materia sanitaria risalgono dunque
agli anni immediatamente successivi all’unificazione del Regno
d’Italia: la Legge n. 2248 del 20 marzo 1865 identifica
infatti la tutela della salute pubblica quale materia di
ordine pubblico, affidandone le relative competenze, in sede
centrale, al Ministero dell’Interno, ed a livello periferico
ai Prefetti e ai Sindaci.
A questa delibera si susseguono altre leggi, che determinano
l’ordinamento sanitario dello Stato italiano, fino all’entrata
in vigore della prima vera legge di riforma sanitaria del 23
dicembre 1978 n. 833.
Tale legge segna il superamento del sistema mutualistico-
ospedaliero, incentrato su una miriade di enti differenziati
1
Op. cit. in Sangiuliano R., Diritto sanitario e servizio sanitario
nazionale, Napoli, Edizioni Giuridiche Simone, 2001
10
tra loro e caratterizzato negativamente da una totale assenza
di collegamenti tra assistenza ambulatoriale e domiciliare ed
assistenza ospedaliera. Il disegno legislativo realizza, con
l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, la quasi
totale pubblicizzazione delle strutture di offerta dei servizi
sanitari
2
e si ispira ad un diffuso garantismo, nel senso che
la tutela della salute viene assicurata a tutti i cittadini
senza distinzioni.
La Legge n. 833/1978 è suddivisa in tre titoli: il Titolo
Primo disciplina i principi e gli scopi del Servizio sanitario
nazionale, le competenza specifiche degli enti a cui è
affidata la gestione di quest’ultimo, nonché la ripartizione
delle competenze fra i vari organi, il sistema dei controlli e
del finanziamento della spesa; il Titolo Secondo prevede le
procedure di programmazione ed attuazione del Servizio
Sanitario Nazionale; il Titolo Terzo disciplina, attraverso
norme transitorie, il passaggio dal vecchio al nuovo assetto
istituzionale e gestionale dell’ordinamento sanitario.
A fronte della denuncia di numerosi disservizi all’interno
dell’ambiente sanitario, il Governo, sentita la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano, emana una nuova
normativa. Si tratta del Decreto Legislativo n. 502 del
30/12/1992 recante “Riordino della disciplina in materia
sanitaria”, con il quale si provvede al riassetto
istituzionale del Servizio Sanitario Nazionale.
Punti cardinali della riforma sono la definizione di livelli
di assistenza uniformi sul territorio nazionale, ovvero lo
standard minimo di prestazioni erogabili a tutti i cittadini;
l’attribuzione di maggiori responsabilità gestionali alle
Regioni; l’aziendalizzazione delle strutture di produzione ed
2
Cfr. Olla G. e Pavan A., Il management nell’azienda sanitaria, Milano,
Giuffrè, 2000
11
erogazione dei servizi sanitari, sia come riconoscimento di
autonomia patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, sia
come recepimento delle strategie di gestione di marca
privatistica; un nuovo modello di finanziamento sia a livello
di spesa complessiva, per cui gli obiettivi programmatici sono
determinati in funzione delle risorse disponibili, sia a
livello delle singole strutture finanziate secondo la logica
della remunerazione della tariffa (in base cioè alle
prestazioni effettivamente erogate); la competitività tra
pubblico e privato finalizzata a garantire il costante
miglioramento qualitativo delle prestazioni offerte e la più
ampia libertà di scelta da parte del privato circa le
strutture eroganti; la partecipazione del cittadino, in forma
individuale o associativa (tramite sindacati, associazioni di
volontariato ecc.) alla fase gestionale ed organizzativa del
SSN, con la segnalazione di proposte o la raccolta di
informazioni circa l’organizzazione dei servizi, e alla fase
consuntiva di verifica degli obiettivi raggiunti.
7 anni dopo l’emanazione di questo decreto, il Governo, in
attuazione dei principi direttivi indicati nella legge delega
del 30 novembre 1998, n. 419, emana il Decreto Legislativo del
19 giugno 1999 n. 299, con il quale rafforza il ruolo e
l’autonomia regionale in ambito sanitario. Gli aspetti
salienti di quella che verrà definita ‘razionalizzazione del
Servizio Sanitario Nazionale’, nota anche come ‘riforma ter’,
sono la valorizzazione delle Regioni, che da questo momento
elaborano proposte per la predisposizione del Piano Sanitario
Nazionale, adottano il Piano Sanitario Regionale per
soddisfare le esigenze specifiche della popolazione locale,
definiscono l’articolazione del territorio regionale in
Aziende/Unità sanitarie locali in distretti, disciplinano il
finanziamento delle AUSL, le modalità di vigilanza e di
controllo e la valutazione dei risultati delle loro attività,
provvedono all’accreditamento delle strutture pubbliche o
private autorizzate, a fornire prestazioni per conto del SSN,
12
propongono forme di sperimentazione gestionale tra strutture
del SSN e soggetti privati; il rafforzamento del ruolo dei
Comuni nella fase di programmazione e nell’attività di
controllo, esprimendo pareri sulla conferma o revoca del
Direttore generale dell’AUSL e dell’azienda ospedaliera in
relazione ai risultati raggiunti, sullo stato di attuazione
del Piano attuativo locale da parte delle aziende ospedaliere
e del Programma delle attività territoriali; previsione di
programmi e poteri sostitutivi a favore del Governo nel caso
di Regioni inadempienti; l’accrescimento dell’autonomia
decisionale degli utenti che partecipano all’attività di
programmazione, come nel caso dell’adozione del Piano
sanitario regionale; i cittadini svolgono inoltre attività di
controllo e valutazione dei servizi e delle prestazioni;
l’integrazione sociosanitaria, di cui fanno parte le
prestazioni sanitarie che devono essere erogate parallelamente
alle attività di assistenza sociale tese a supportare le
persone in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di
emarginazione che condizionano lo stato di salute;
l’aziendalizzazione delle unità sanitarie locali, che sono
dotate di personalità giuridica pubblica e autonomia
imprenditoriale. Sono inoltre tenute al rispetto del vincolo
di bilancio e agiscono con atti di diritto privato;
l’articolazione dell’AUSL in distretti, che assicurano i
servizi di assistenza sanitaria primaria tenendo conto della
realtà territoriale e tutelando le comunità con non più do
60.000 abitanti. L’attività del Distretto si interseca con
quella del Dipartimento di prevenzione, anch’esso struttura
operativa dell’AUSL, sotto il profilo della prevenzione delle
malattie e di tutela della salute collettiva; l’accreditamento
delle strutture pubbliche e private da parte delle Regioni,
che esercitano una sorta di attestazione di qualità;
l’individuazione delle tariffe per le prestazioni erogate
dalle strutture accreditate sulle base di due criteri: un
finanziamento calcolato in base al costo standard di
13
produzione del programma di assistenza, attribuito per
l’erogazione di alcuni servizi non quantificabili in relazione
alla singola prestazione (patologie croniche di lunga durata,
prevenzione, assistenza a malattie rare, trapianti di organi
ecc.) e la remunerazione in base a tariffe predefinite dal
Ministero della Sanità e dalle Regioni; la sperimentazione di
nuovi modelli di gestione che prevedono forme di
collaborazione tra strutture del SSN e soggetti privati;
l’Istituzione di fondi integrativi destinati a potenziare
l’erogazione di prestazioni aggiuntive, superiori ai livelli
di assistenza garantiti dal SSN purché fornite da strutture e
da professionisti accreditati con il SSN, che serviranno a
rimborsare le spese sostenute dai pazienti per i ticket di
esami e visite specialistiche, per le prestazioni erogate in
regime di libera professione, per cure odontoiatriche e
termali, per l’assistenza domiciliare, e per le prestazioni
sociosanitarie erogate in strutture residenziali o
semiresidenziali; la riforma della dirigenza sanitaria che non
sarà più divisa in I e II livello, ma sarà collocata in un
unico ruolo, distinto per profili professionali, ed in un
unico livello articolato in relazione alle diverse
responsabilità professionali e gestionali. Il ruolo di
primario è sottoposto a verifica ogni 5 anni; il rapporto di
lavoro è caratterizzato dall’esclusività tra medici e SSN;
l’esercizio della libera professione intramuraria è
compatibile con il rapporto di lavoro esclusivo, che
costituisce titolo di preferenza per gli incarichi didattici e
di ricerca e per i comandi e i corsi di aggiornamento tecnico-
scientifico e professionale che dal 1° gennaio 2000 è
requisito indispensabile per dirigere reparti, dipartimenti ed
unità operative; il limite massimo di età per il pensionamento
è fissato a 65 anni, fatte salve le norme dettate per il
personale medico universitario che cessa l’attività al
raggiungimento del 67 anni; la formazione continua,
comprendente l’aggiornamento professionale diretto ad
14
accrescere le conoscenze professionali, e la formazione
permanente tesa a migliorare le competenze ed abilità
cliniche, tecniche e manageriali
3
. La partecipazione alle
attività di formazione continua costituisce requisito
indispensabile per svolgere attività professionale in qualità
di dipendente o libero professionista, per conto delle aziende
ospedaliere, delle università, dell’AUSL e delle strutture
sanitarie private.
3
Cfr. Sangiuliano R. (a cura di), Diritto sanitario e servizio sanitario
nazionale, Napoli, Edizioni Giuridiche Simone, 2001
15
2. L’aziendalizzazione delle Unità
Sanitarie Locali
Alle USL il Decreto Legislativo n. 229/1999 attribuisce
autonomia imprenditoriale; in tal modo le Unità Sanitarie
Locali assumono la veste di aziende sanitarie (venendo quindi
denominate Aziende Sanitarie Locali, ASL)
4
.
Le Aziende Sanitarie Locali sono enti dotati di personalità
giuridica pubblica, di autonomia organizzativa,
amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica,
che provvedono ad organizzare l'assistenza sanitaria nel
proprio ambito territoriale e ad erogarla attraverso strutture
pubbliche o private accreditate. Ci troviamo quindi di fronte
a strutture, finalizzate naturalmente al raggiungimento degli
obiettivi di salute pubblica definiti dalla programmazione
nazionale e regionale, aventi personalità giuridica pubblica
ma operanti, in parte, attraverso atti di diritto privato.
Quest’ultimo è uno dei punti di maggiore criticità dell’intero
sistema sanitario: se infatti i direttori generali godono di
poteri di vastità inusuale nel comparto pubblico, la loro
capacità di azione è fortemente limitata dai vincoli tipici
del diritto amministrativo, soprattutto per ciò che concerne
la gestione del personale e gli acquisti.
L’azienda sanitaria pubblica opera nell’ambito di un sistema a
dimensione regionale: definisce cioè i programmi di attività
nell’ambito di un rapporto dialettico instaurato con
l’assessorato regionale alla sanità e formalizza obiettivi e
linee d’azione attraverso accordi contrattuali; le sue linee
di organizzazione e funzionamento, inoltre, sono disciplinate
dall’atto aziendale, adottato dal direttore generale.
4
Cfr. Olla G. e Pavan A., Il management nell’azienda sanitaria, Milano,
Giuffrè, 2000
16
Le aziende sanitarie hanno quindi natura strumentale rispetto
alle decisioni di politica sanitaria adottate nell’ambito
della programmazione regionale. In tale logica acquista
rilevante importanza il concetto di ‘controllo strategico’,
attinente alla valutazione di coerenza tra gli atti di
indirizzo politico e l’attività di attuazione e gestione posta
in essere dai vertici dell’amministrazione. Il controllo
strategico all’interno delle aziende sanitarie si riferisce al
rapporto tra l’amministrazione regionale e l’azienda,
piuttosto che a quello intercorrente tra il direttore generale
e i suoi dirigenti di vertice. In proposito, l’art. 8-octies
del Decreto Legislativo n. 229/1999 prevede la definizione, in
ambito regionale, di un sistema di controllo esterno
dell’azione delle strutture che erogano prestazioni sanitarie.
All’ambito più strettamente aziendale sono invece da
ricondurre le attività di controllo di gestione e di
valutazione della dirigenza oltre che di controllo della
regolarità amministrativa e contabile.
L’atto aziendale deve dunque prevedere l’istituzione di organi
addetti sia al controllo di gestione che alla valutazione dei
dirigenti. Quest’ultima attività in particolare deve essere
svolta sulla base di un organo che abbia conoscenza diretta
del soggetto valutato. A quest’ultimo deve essere assicurata
un’adeguata partecipazione al procedimento.
La riforma ter contiene inoltre la prima sistematica
definizione del ruolo e delle funzioni del ‘distretto’, già
previsto dal precedente Decreto Legislativo n. 502/1992, quale
fondamentale articolazione organizzativa e territoriale delle
aziende USL. Il distretto ha funzione di garantire
accessibilità, continuità e tempestività della risposta
assistenziale e di favorire un approccio intersettoriale alla
promozione della salute, garantendo l’integrazione tra
assistenza sanitaria e assistenza sociale.
Particolare considerazione meritano gli organi delle aziende
17
sanitarie, e i particolare la figura del direttore generale al
quale, con l’ausilio del direttore sanitario e del direttre
amministrativo, sono demandate le scelte di vertice. Il
direttore generale, a cui sono riservati i maggiori poteri di
gestione e rappresentanza, è la figura che presenta maggiori
novità rispetto all’ordinamento precedente la riforma del
Decreto Legislativo n. 502/1992: non essendo infatti
affiancata da organi politici, costituisce un necessario e
utile passo verso una maggiore snellezza decisionale e, di
conseguenza, migliori condizioni di economicità.
I compiti dei direttori generali sono comunque tutt’altro che
facili. Da un lato infatti le situazioni si presentano come
caratterizzate da disordine organizzativo, difficoltà
finanziarie e conflitti sociali interni ed esterni; dall’altro
lato, il loro impegni maggiore si concentra sul passaggio da
una logica tradizionale di applicazione di regole e principi
di natura professionale e deontologica, a un nuovo modus
operandi centrato sulla ricerca del gradimento da parte del
paziente, sulle motivazioni del personale e sull’attenzione al
rapporto tra risultati e risorse.
18
3. Dirigenza ospedaliera e rappresentanza
politica: l’organigramma della nuova
Sanità
Il Servizio sanitario nazionale (SSN) italiano è un sistema
pubblico di carattere universalistico e solidaristico, cioè
garantisce l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza
distinzioni di genere, residenza, età, reddito, lavoro. Il SSN
assicura un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della
dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità,
qualità, appropriatezza delle cure e economicità nell’impiego
delle risorse. I cittadini esercitano la libera scelta del
luogo di cura e dei professionisti nell’ambito delle strutture
pubbliche e private accreditate. Tutte le strutture che
operano nell’ambito del SSN o per conto del SSN devono
possedere specifici requisiti strutturali, tecnologici e
organizzativi come individuati dal DPR 14 gennaio 1997.
In base al ‘principio di sussidiarietà’ costituzionale, il
servizio sanitario è articolato secondo diversi livelli di
responsabilità e di governo:
LIVELLO CENTRALE: Lo Stato ha la responsabilità di assicurare
a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte
sistema di garanzie, attraverso i Livelli Essenziali di
Assistenza
LIVELLO REGIONALE: Le Regioni hanno la responsabilità diretta
della realizzazione del governo e della spesa per il
raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese. Le Regioni
hanno competenza esclusiva nella regolamentazione ed
organizzazione di servizi e di attività destinate alla tutela
della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere (anche in
relazione al controllo di gestione e alla valutazione della
qualità delle prestazioni sanitarie nel rispetto dei principi
19
generali fissati dalle leggi dello Stato).
Il Servizio Sanitario Nazionale è inoltre composto da enti e
organi di diverso livello istituzionale, i quali concorrono al
raggiungimento dell’obiettivo di tutela dei cittadini. Ne
fanno parte:
ξ Il Ministero della Salute come organo centrale
Enti ed organi di livello nazionale:
ξ CSS – Consiglio Superiore di Sanità
ξ ISS – Istituto Superiore di Sanità
ξ ISPESL – Istituto Superiore per la Prevenzione e la
Sicurezza nel Lavoro
ξ ASSR – Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
ξ IRCCS – Istituti di Ricovero e Cura a Carattere
Scientifico
ξ IIZZSS – Istituti Zooprofilattici Sperimentali
ξ AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco
Enti ed organi di livello regionale:
ξ Regioni e Province Autonome
ξ Aziende Sanitarie Locali
ξ Aziende Ospedaliere
3.1. Consiglio Superiore di Sanità (CSS)
Il Consiglio Superiore di Sanità è l’organo consultivo
tecnico-scientifico del Ministero della Salute.
L’organizzazione e il funzionamento del CSS sono disciplinati
da un’apposita normativa, costituita dal decreto legislativo
30 giugno 1993, n. 266 e dal decreto ministeriale 6 agosto
2003 n.342 che definiscono un assetto coerente con
l'evoluzione sociale ed economica intervenuta nel frattempo.
20
3.2. Istituto Superiore di Sanità (ISS)
E' un ente pubblico che esercita, nelle materie di competenza
del Ministero della Salute, funzioni e compiti tecnico-
scientifici e di coordinamento tecnico. E' organo tecnico-
scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e svolge funzioni
di ricerca, di sperimentazione, di controllo e di formazione
per quanto concerne la salute pubblica.
3.3. Istituto Superiore per la Prevenzione e
la Sicurezza del Lavoro (ISPESL)
E' un ente pubblico che esercita, nelle materie di competenza
del Ministero della Salute, funzioni e compiti tecnico-
scientifici e di coordinamento tecnico. E'organo tecnico-
scientifico del Servizio Sanitario Nazionale ed è centro di
riferimento nazionale di informazione, documentazione,
ricerca, sperimentazione, controllo e formazione in materia di
tutela della salute e della sicurezza e benessere nei luoghi
di lavoro.
3.4. Agenzia per i Servizi Sanitario
Regionali (ASSR)
Svolge funzioni di supporto delle attività regionali, di
valutazione comparativa dei costi e rendimenti dei servizi
resi ai cittadini e di segnalazione di disfunzioni e sprechi
nella gestione delle risorse personali e materiali e nelle
forniture, di trasferimento dell'innovazione e delle
sperimentazioni in materia sanitaria.
21
3.5. Istituti di Ricovero e Cura a Carattere
Scientifico (IRCCS)
Sono ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca
nel campo biomedico ed in quello della organizzazione e
gestione dei servizi sanitari.
Il Ministero della Salute ha la vigilanza sugli Irccs per
garantire che la ricerca da essi svolta sia finalizzata
all’interesse pubblico con una diretta ricaduta
sull'assistenza del malato, anche perché sono di supporto
tecnico ed operativo agli altri organi del SSN per l'esercizio
delle funzioni assistenziali al fine del perseguimento degli
obiettivi del Piano Sanitario Nazionale in materia di ricerca
sanitaria e per la formazione del personale.
Il "riconoscimento del carattere scientifico" è la procedura
attraverso cui queste realtà ospedaliere emergenti, che
trattano particolari patologie di rilievo nazionale, vengono
qualificate come Irccs.
3.6. Istituti Zooprofilattici Sperimentali
(IIZZSS)
Sono enti sanitari di diritto pubblico dotati di autonomia
gestionale ed amministrativa, che rappresentano lo strumento
tecnico ed operativo del Servizio Sanitario Nazionale per
quanto riguarda la sanità animale, il controllo di salubrità e
qualità degli alimenti di origine animale, l'igiene degli
allevamenti ed il corretto rapporto tra insediamenti umani,
animale ed ambientale.
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