L'Azienda ospedaliera universitaria

 2
Una concezione dello Stato come Welfare State, vale a dire uno Stato 
garante dell’assistenza sanitaria nell’interezza del suo contenuto 
sostanziale e non come una norma giuridica astratta; un diritto che 
prefigura un servizio pubblico obbligatorio, accessibile a tutti e senza 
distinzioni. 
Fino alla metà degli anni settanta, l’organizzazione sanitaria è stata 
caratterizzata dalla presenza di molteplici istituti. Si occupavano di 
Salute, le casse mutue, i comuni, le province, gli ospedali con propri 
statuti e regolamenti. Una legislazione, quindi, generale che portò a 
risultati poco efficaci. Con la legge 12 febbraio 1968 n. 132, nota 
come riforma ospedaliera si cercò di ricondurre in un’unica figura 
giuridica le strutture ospedaliere esistenti. Nacque così l’ente 
ospedaliero, definito come “ente pubblico che istituzionalmente 
provvede al ricovero e alla cura degli infermi”. L’attività ospedaliera 
diventa, dunque, un pubblico servizio rivolto alla cura dei malati, oltre 
che il luogo per assicurare il recupero della Salute.  
La più grande riforma si è concretizzata con la legge n. 833 del 23 
dicembre del 1978,  nota come “Riforma sanitaria”. 
Con la riforma del 1978 si è passati da un sistema basato sulla 
molteplicità di strutture di offerta di servizi sanitari avente carattere 
mutualistico-assicurativo e assistenziale ad un sistema a offerta 
unitaria con carattere garantistico, che ha dato origine al Servizio 
Sanitario Nazionale. 
La Riforma ha dato spazio a una serie di istituzioni di natura pubblica 
o privata per svolgere attività ospedaliera per il raggiungimento degli 
obiettivi del SSN, attraverso  lo strumento convenzionale. Il sistema 
sanitario e il sistema universitario si incontrano nelle disposizioni 
contenute nella legge n. 833/1978. 
 3
 Il rapporto tra università e regioni si esprime attraverso la 
stipulazione di convenzioni “al fine di realizzare un idoneo 
coordinamento delle rispettive funzioni istituzionali”. Con tale 
strumento si coordinano gli interessi e le attività del sistema 
universitario e del sistema sanitario. Infatti, l’università, quale centro 
istituzionale di formazione culturale e di attività di ricerca scientifica 
coniuga attraverso il convenzionamento la sua attività alle finalità del 
servizio sanitario.  
La legge n. 833/1978 ha ipotizzato due modelli organizzativi 
principali: il complesso convenzionato misto e il policlinico a gestione 
diretta. 
 Il sistema delineato dalla Riforma si caratterizza da una forte 
deresponsabilizzazione economica e da una totale incontrollabilità dei 
costi. Nel nostro Paese la sua tutela è stata affidata alle unità sanitarie 
locali sin dagli anni 70. L’opera di tali istituzioni è stata al centro di 
numerosi dibattiti a causa della diffusa insoddisfazione dei cittadini 
che ha portato alla crisi del SSN. 
A partire dal 1992,  si è avviato un riassetto della materia che ha 
intrapreso un processo di razionalizzazione dalla sanità e di 
aziendalizzazione delle USL. 
 La riforma bis e la successiva riforma ter, nell’ambito di un sistema 
che rimane pubblico, si propongono di raggiungere risultati migliori 
tramite l’introduzione dei principi efficienza, economicità e 
concorrenza. In questa nuova prospettiva si afferma la piena 
autonomia delle aziende della Salute e la libera scelta del cittadino-
utente. 
 Il riassetto sanitario ha mirato a una migliore equità nell’erogazione 
delle prestazioni sul territorio nazionale tramite la definizione dei 
 4
livelli essenziali di assistenza. Il cittadino è nella piena libertà di scelta 
delle strutture, pubbliche e private, per soddisfare i suoi bisogni, 
grazie all’introduzione dell’elemento competitività tra le strutture di 
offerta, sia in ambito pubblico, sia nei rapporti tra pubblico e privato. 
A livello centrale sono definiti gli obiettivi fondamentali di 
prevenzione, diagnosi e cura, dei livelli di assistenza da assicurare in 
condizioni di uniformità sul territorio nazionale. A livello regionale 
compete la responsabilità di definire le strategie organizzativo-
gestionali più adatte all’attuazione del servizio sanitario nel proprio 
ambito territoriale. 
Il concetto di “azienda”, attribuito alle strutture pubbliche di 
produzione ed erogazione dei servizi, è un elemento innovativo nei 
meccanismi di funzionamento del sistema sanitario legato alla nuova 
cultura manageriale, intesa come logica di gestione orientata 
all’innovazione, al cambiamento, alla competizione, all’economicità.  
Le due tipologie aziendali codificate dalla norma sono le aziende 
sanitarie e le aziende ospedaliere, entrambe caratterizzate da 
personalità giuridica e autonomia imprenditoriale. Le prime operano 
sul territorio regionale per assicurare i livelli essenziali di assistenza, 
le seconde garantiscono l’assistenza ospedaliera.  
La salvaguardia del servizio pubblico è investito da nuove logiche e 
da nuovi protagonisti che instaurano una rete di relazioni per garantire 
una maggiore efficienza. La qualificazione aziendale di un ente 
pubblico garantisce dinamicità all’attività di produzione ed erogazione 
del servizio.  
Il riordino complessivo della disciplina in materia sanitaria ha 
introdotto nuove strutture organizzative all’interno delle quali si sono 
create intese fra i vari attori istituzionali.  Il rapporto tra il Servizio 
 5
Sanitario Nazionale e università si è inserito nel quadro di riforme, 
adottando vari modelli aziendali fino a delineare il modello unico di 
azienda ospedaliero-universitaria. Tale rapporto si è consolidato con la 
stipulazione di specifici protocolli d’intesa tra le regioni e le università 
creando accordi con le aziende della Salute per disciplinare le 
modalità della reciproca collaborazione. Una collaborazione basata 
sull’integrazione dell’attività assistenziale con le attività di didattica e 
ricerca istituzionalmente affidate all’università. 
Il presente lavoro, il cui titolo è “L’Azienda ospedaliero-universitaria” 
è articolato in cinque capitoli.  
Nel primo capitolo sarà analizzato l’evoluzione del concetto “Salute” 
che si dilata in una serie di provvedimenti normativi che hanno avuto 
il compito nei vari periodi storici di organizzare la sanità. 
Il lungo excursus normativo si concretizza in una serie di riforme 
strutturali che hanno modificato l’organizzazione e il funzionamento 
del sistema sanitario. Un processo di riforme lungo quasi  trent’anni: 
dalla grande Riforma sanitaria del 1978 al processo di 
aziendalizzazione degli anni novanta, alla riforma del Titolo V della 
Costituzione. 
 Nel secondo capitolo saranno sviluppati gli aspetti principali della 
riforma bis e della riforma ter,con particolare riferimento al personale 
e alla dirigenza delle Aziende della Salute. Ci si soffermerà poi sul 
finanziamento, dalla sua evoluzione ai più recenti interventi 
legislativi. 
Nel capitolo terzo verranno analizzate le aziende della Salute: le 
aziende sanitarie e le aziende ospedaliere. Nello specifico verranno 
esplicitati gli obiettivi e l’organizzazione strutturale di entrambe. 
 6
Il capitolo quarto rappresenta la parte centrale della mia tesi, vale a 
dire L’Azienda ospedaliero-universitaria. La cooperazione tra SSN e 
università, iniziata attraverso i policlinici universitari e i complessi 
convenzionati misti, ha trovato una compiuta definizione con 
l’adozione del decreto legislativo n. 517/1999. Il suddetto decreto 
riunifica in un unico modello, l’azienda ospedaliero-universitaria, le 
funzioni di assistenza, ricerca e didattica.  
Dalle osservazioni emerse da questa analisi teorica, verrà analizzato, 
nel quinto capitolo, l’azienda ospedaliera integrata con l’università 
Mater Domini di Catanzaro e le problematiche concernenti la 
Fondazione “Tommaso Campanella”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7
Capitolo primo  
Evoluzione normativa della Salute 
 
 SOMMARIO: 1.1. Evoluzione storica dei modelli organizzativi e della 
legislazione sanitaria italiana: dal primo ordinamento sanitario ai primi anni del 
Novecento. - 1.2. Dal fascismo all’istituzione dell’Alto Commissario per l’igiene 
e la sanità pubblica. - 1.3. Il diritto della tutela della “Salute” nella Costituzione. - 
1.4. Dall’istituzione del Ministero della sanità alla Riforma ospedaliera del 1968: 
accenni ai primi rapporti convenzionali tra università ed enti ospedalieri. - 1.5. Gli 
anni 70: le Regioni e l’assistenza sanitaria. - 1.6. Istituzione del SSN e contenuti 
significativi della Legge n. 833 del 23/12/1978: la nuova idea di “Salute”alla luce 
del pluralismo istituzionale e del nuovo  sistema di relazione tra università e SSN. 
- 1.7. Riforma bis: riordino della sanità con il d.lgs. n. 502 del 30/12/1992. - 1.8. 
La Riforma sanitaria ter. - 1.9. La tutela della Salute nel nuovo Titolo V della 
Costituzione.  
 
 
1.1. Evoluzione storica dei modelli organizzativi e della  
legislazione sanitaria italiana: dal primo ordinamento 
sanitario ai primi anni del Novecento 
 
Il concetto “Salute” rappresenta nel nostro Paese un “diritto soggettivo 
perfetto” ed è uno dei principi cardini del nostro ordinamento.  
La tutela della Salute viene definita come “uno stato di completo 
benessere fisico, mentale e sociale” 
1
, ovvero una condizione di 
armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell’organismo 
dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale 
2
. 
La Salute e il sistema di leggi, che ne disciplina l’organizzazione, ha 
subito nel corso del tempo una serie di riforme che hanno alla fine 
prodotto il nostro attuale sistema sanitario.  
                                                 
1
 Definizione dell’O.M.S., Organizzazione mondiale della sanità.  
2
 Cfr. Cilione G., Diritto sanitario, II edizione, Maggioli, Rimini, 2005. 
 8
Lo stato sociale, che è espressione speculare della società e dei suoi 
interessi, stabilisce norme finalizzate alla tutela di tali interessi 
garantendone il rispetto. 
L’evoluzione storica del sistema sanitario è stato progressivo e 
continuo, in linea con il progresso sociale, scientifico e tecnologico. 
Un evoluzione graduale, ma costante, in sintonia con i processi di 
cambiamento storico-culturale. Essi hanno determinato, non solo le 
“generali” trasformazioni normative, che si sono assorbite dalla 
società nel corso del tempo, ma soprattutto hanno influenzato il 
comportamento dei singoli soggetti e sono stati i fautori di una 
formazione lenta, ma perpetua dell’idea concettuale e reale del 
termine “diritto”. Un’idea, infatti, caratterizzata, nel corso dei secoli, 
da un interesse istituzionale dalle sfumature eterogenee, ma che, 
comunque, non ha frenato la costruzione del nostro attuale edificio 
legislativo in cui risiede la Sanità pubblica nazionale. I compiti statali 
si sono via via intensificati per soddisfare i numerosi bisogni dei 
cittadini, quelli nuovi e quelli consolidati, incrementando e 
valorizzando la democrazia attraverso la predisposizione di  efficienti 
strutture organizzative. 
I primi passi furono fatti nel 1552 con la creazione del primo 
ordinamento sanitario, chiamato “Provvedimenti di sanità” e fu 
adottato a Venezia per fronteggiare le ricorrenti epidemie di peste.  
Dopo circa due secoli, venne prodotto nel 1806 il Codice sanitario 
napoleonico, da rendere vigente nel territorio nazionale italiano, che 
istituì medici per gli indigenti, rafforzando così le misure igienico-
sanitario e creando commissioni sanitarie per consulenze alle autorità 
amministrative nei comuni capoluoghi. 
 9
A seguito della proclamazione dell’Unità d’Italia nel 1861, emerse il 
problema dell’assistenza e, quindi, la necessità di ricercare soluzioni. 
L’esigenza più importante era quella di dare un nuovo ordinamento 
alle innumerevoli istituzioni realizzate nei secoli precedenti dai 
privati. Venne ,così, approvata la legge Rattazzi n. 753 del 3 agosto 
1862, che introdusse una coordinata disciplina alle istituzioni 
solidaristiche (ospedali, fondazioni)  fino ad allora garante 
dell’assistenza sanitaria per i più bisognosi. 
Il 20 marzo 1865, n. 2248, allegato C, venne approvata la prima legge 
organica in materia di sanità pubblica, che affidava la tutela della 
salute pubblica: a livello centrale al Ministero dell’Interno;  a livello 
periferico ai Prefetti; nelle Province e nei Comuni  ai Sindaci. Tale 
articolato normativo realizzava, per la prima volta, una 
regolamentazione unitaria e uniforme, anche se incompleta e 
inorganica, della organizzazione della sanità pubblica. 
Sotto il governo De Petris nel 1885 venne predisposto un progetto di 
“Codice per la pubblica igiene”, incentrato sulla figura del medico 
condotto, ai quali venne anche attribuita  la qualifica e l’autorità di 
ufficiale sanitario dello Stato, in rappresentanza del Governo.  
Successivamente con la legge n. 5849 del 21 dicembre 1888, venne 
istituito  presso il Ministero dell’Interno il Consiglio Superiore della 
Sanità, con compiti di organizzare la Direzione Generale della Sanità 
Pubblica e, al livello periferico, gli uffici sanitari provinciali 
dipendenti dai Prefetti e quelli operanti presso i comuni 
3
.  
 Due anni più tardi, fu emanata la riforma più importante di quel 
periodo, la  cosiddetta Legge Crispi, approvata il 17 luglio 1890, che 
                                                 
3
 Il regolamento di esecuzione della Legge n. 5849/1888 è approvato con Regio Decreto n. 45 del 
03/02/1901. 
 10
attribuì personalità giuridica pubblica alle già esistenti Opere Pie. Con 
tale legge divennero Istituzioni pubbliche di beneficenza ed, in 
seguito, nel 1923 vennero riassunte nella sigla IPAB, cioè Istituzioni 
pubbliche di assistenza e beneficenza.  
Qualche anno dopo venne emanato nel 1901 il “Regolamento generale 
sanitario”, con il quale, si disciplinava per la prima volta l’esercizio 
delle professioni sanitarie ed affini 
4
. 
Nel 1904 vennero istituiti i manicomi Provinciali e l’assistenza 
psichiatrica 
5
. Si tratta di una legge di pubblica sicurezza che 
introdusse il criterio della custodia nei manicomi per le persone 
“pericolose per sé e per gli altri o che recano pubblico scandalo”. 
Qualche anno dopo venne emanato con Regio Decreto del 1 agosto 
1907, n. 636 il primo Testo Unico delle leggi sanitarie. Tale testo 
coordina le disposizioni della già citata legge del 22 dicembre 1888, n. 
5849, con le norme precedentemente emanate e con le molteplici 
disposizioni nel frattempo intervenute. Bisogna evidenziare però che 
questo sforzo legislativo fu, del tutto inutile in quanto non furono mai  
emanati i regolamenti che ne potessero permettere l’attuazione. Per 
tale motivo la legge n. 5849/1888 rimase sostanzialmente in vigore 
fino al 1945. 
 
 
 
 
 
                                                 
4
 Si tratta del Regio Decreto 3 febbraio 1901 che, nello specifico, riguarda gli ufficiali sanitari, 
l’igiene del suolo, dell’abitato, delle bevande e degli alimenti, nonché le misure contro la 
diffusione delle malattie infettive dell’uomo ed i regolamenti locali di igiene. 
5
 Legge n. 36 del 14 febbraio 1904, “Norme sui manicomi e disposizioni sugli alienati”. Il relativo 
regolamento di esecuzione è il Regio Decreto del 16 agosto 1909, n. 615. 
 11
1.2. Dal fascismo all’istituzione dell’Alto Commissario per l’igiene 
e la sanità pubblica 
 
In base a un’impostazione filantropica 
6
 della sanità, l’assistenza 
sanitaria venne confinata negli interventi di beneficenza e lasciata 
all’iniziativa dei privati e all’intervento delle organizzazioni religiose. 
 Per molto tempo, infatti, il concetto “salute” fu caratterizzato da 
contenuti fortemente privatistici, in quanto considerato un bene 
privato, un bene del singolo; le competenze statali si limitavano a 
gestire attività di igiene e di profilassi delle malattie infettive e gli 
interventi erogati avevano un carattere lacunoso e gracile nei confronti 
della collettività. L’esigenza di migliorare le condizioni dei cittadini 
cresceva e l’intera sanità dell’epoca chiedeva gli fosse garantito un 
reale diritto attraverso il dovere dello Stato di provvedere, con 
rigoroso impegno ai bisogni della popolazione. Lontano da una 
sostanziale garanzia, che troverà una reale identificazione solo con 
l’entrata in vigore della Costituzione del 1948, si delinearono con 
l’avvento del fascismo i primi massicci interventi. Infatti, nel 1922 
vengono istituiti i primi Dispensari e Consorzi per la profilassi e la 
copertura assistenziali di particolari malattie sociali diffuse, come 
malattie veneree (nel 1923) e la tubercolosi (nel 1927).  
Solo il 27 luglio 1934, venne approvato con Regio Decreto n. 1265 il 
testo Unico delle Leggi Sanitarie 
7
 che ristrutturava da un punto di 
vista organizzativo la sanità pubblica. Il suddetto T.U. consisteva in 
un complesso organico di disposizioni che determinavano 
l’ordinamento sanitario e le funzioni più importanti degli organi 
                                                 
6
 Cfr. Cilione G., Diritto sanitario, II edizione, Maggioli, Rimini, 2005, pag. 32.  
7
 Il primo Testo Unico delle leggi sanitarie fu emanato con Regio Decreto n. 636 il 1 agosto 1901. 
 12
dell’Amministrazione sanitaria, regolava l’esercizio delle professioni 
sanitarie, si occupava dei provvedimenti contro le malattie infettive e 
sociali, tanto da costituire ancora oggi un importante riferimento nel 
settore sanitario 
8
. 
 Affinché si possa ritenere superato il complesso di norme del Testo 
Unico del 1934 bisognerà aspettare la Riforma sanitaria del 1978. 
Subito dopo la fine della seconda guerra mondiale il 12 luglio 1945 fu 
istituito l’Alto Commissario per l’Igiene e la Sanità Pubblica, 
dipendente dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri. A tale 
organismo vennero attribuite importanti funzioni, quali la tutela della 
salute pubblica, della vigilanza sulla Croce Rossa, sull’Opera 
Nazionale per la protezione della Maternità e dell’Infanzia istituita 
con la legge n. 2277 del 1925 e ,inoltre, ebbe il compito di coordinare 
e vigilare sulle organizzazioni sanitarie e sugli enti che avevano il 
compito di combattere e prevenire le malattie sociali.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 
8
 Cfr. Viani G., Tiberio A., Manuale di legislazione sanitaria, Franco-Angeli, Milano, 2002, pag. 
31.