La vaccinazione antipneumococcica nella popolazione ultrasessantacinquenne dell'AUSL di Bologna città: possibilità e limiti di una valutazione statistica di efficacia

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1.0 INTRODUZIONE 
 
1.1 La malattia pneumococcica 
Lo streptococcus pneumonia è un microrganismo causa di quadri patologici 
diversi per gravità e caratteristiche epidemiologiche, che vengono distinti 
tra malattie non invasive (infezioni delle vie aeree superiori, otite media) e 
Malattia Invasiva Pneumococcica, definita dalla disseminazione batterica 
nel torrente circolatorio e/o nel sistema nervoso centrale. Quest’ultima 
comprende la meningite, la batteriemia isolata e quella associata a 
polmonite. Nell’adulto, il 60-87% dei casi di batteriemia pneumococcica si 
associa a polmonite. D’altra parte, il 10-25% dei casi di polmonite 
pneumococcica risulta essere associata a batteriemia e soltanto in questi 
casi si considera tra le malattie pneumococciche invasive. (Ragni e Moro, 
2004) 
La trasmissione avviene per via aerea attraverso le goccioline respiratorie, il 
contatto orale diretto o indirettamente attraverso il materiale contaminato 
con secrezioni respiratorie. 
I soggetti più colpiti sono i bambini tra 0 e 2 anni e gli anziani con più di 65 
anni.  
Soggetti affetti da alcune patologie, considerate predisponenti, sono più 
frequentemente colpiti dalle malattie pneumococciche ed in modo più 
grave. 
Le patologie predisponenti riscontrate in letteratura sono (AUSL città di 
Bologna, 1998): 
 
(soggetti immunocompetenti) 

 Malattie cardiovascolari croniche 

 Malattie polmonari croniche 

 Diabete mellito 

 Alcolismo cronico 

 Epatopatite croniche 

 Talassemia 
 
(soggetti immunocompromessi) 

 Asplenia anatomica o 
funzionale 

 Drepanocitosi 

 Linfoma 

 Mielosa 

 Leucemia 

 Insufficienza renale cronica 

 Sindrome nefrosica 

 Trapianto d’organo o midollo 

 Infezione hiv 

 Terapie immunosoppressive 

 Neoplasie diffuse 
 
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1.2 Epidemiologia della malattia tra gli ultra 
sessantacinquenni 
In generale la stima del tasso di incidenza annuo delle malattie 
pneumococciche invasive è circa 50-60 casi per 100.000.  
Negli USA il tasso raggiunge gli 80-85 soggetti per 100.000. 
Nei paesi occidentali (dato ottenuto considerando soprattutto studi fatti nel 
Nord Europa) si stima un tasso più basso, circa 50 persone per 100.000. 
In alcuni paesi si sono condotti studi puntuali come in Scozia (45/100.000). 
(Ragni e Moro,2004) 
L’incidenza delle infezioni nel resto di Europa, in Asia, in Africa e America 
Latina è ancora praticamente sconosciuta.(Vlasich,2001) 
 
1.2.1 Il quadro epidemiologico nazionale 
I dati Italiani raccolti sulla malattia sono scarsi e le informazioni ottenute 
sono carenti rispetto a quelle nord europee o americane. La situazione 
nazionale è stata delineata nel 1999 dal gruppo di lavoro sulla 
“prevenzione delle infezioni da S.Pneumonia in Italia”. 
Il rapporto finale è stato stilato basandosi sulle fonti di informazione già 
presenti nel paese (mortalità, ricoveri,…) e confrontandole con i dati già 
disponibili in altri paesi europei caratterizzati da contesti socio-economici e 
ambientali simili a quelli italiani. 
I casi di polmonite pneumococcica stimati dovrebbero essere compresi tra 
42000 e 70000 l’anno, ma viene sottolineato che tali stime potrebbero 
essere sensibilmente modificate da indagini statistiche più approfondite. 
Un’altra modalità per quantificare l’incidenza della malattia, sebbene 
rappresenti una sottostima, è quella di considerare l’insorgenza di polmoniti 
come complicanza delle BPCO. Infatti circa il 10% dei soggetti affetti da 
BPCO si ricoverano per polmonite entro 2–3 anni. Di tali polmoniti circa il 
20% è da attribuire allo S.Pneumonia. I risultati ottenuti con questo metodo 
sono gli stessi già riportati.(D’Alessandro e altri, 1999) 
 
 
 
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1.2.2 Il quadro epidemiologico bolognese 
Un rapporto dell’AUSL di Bologna (AUSL città di Bologna, 1998) in 
previsione dell’inizio delle campagne vaccinali può fornire alcune recenti 
informazioni sull’epidemiologia delle patologie pneumococciche nel 
comune. 
Anche in questo caso si è cercato di ricostruire l’epidemiologia locale della 
malattia partendo dai dati dei ricoveri ospedalieri nel 1996 e 1997 e dai dati 
sulla mortalità. 
Si è calcolato che nei due anni vi sono stati 800 ricoveri per polmonite tra le 
persone con meno di 65 anni, 400 ricoveri di persone con 65-74 anni e circa 
il doppio tra i più anziani. 
Questo significa che gli anziani vengono ricoverati per polmonite circa 6 
volte in più del resto della popolazione. La polmoniti e le broncopolmoniti 
causano a Bologna circa il 2% dei ricoveri tra gli anziani, ma per la maggior 
parte di questi ricoveri l’eziologia non è accertata. 
Va detto che questa è solo una sottostima di tutti i casi di polmonite, poiché 
non sempre si ricorre al ricovero ospedaliero per questa patologia. Non è 
stato calcolato nessun tasso di incidenza e purtroppo non vi sono riferimenti 
alla malattia pneumococcica invasiva. 
La mortalità per polmonite non è rilevabile con certezza nelle statistiche di 
mortalità, poiché viene spesso interpretata come complicanza di altre 
patologie e non riportate come causa di morte principale. 
I tassi sotto riportati vanno quindi letti tenendo conto di questo limite. 
Il tasso annuo di mortalità per polmonite negli anni 1988–1998 varia tra il 
20 e il 30 per 100.000 abitanti, ma è molto più elevato nella popolazione 
anziana: da 74 a 105 casi per 100.000.  
A Bologna circa il 2% di tutte le morti degli anziani è causato da polmonite. 
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1.3 La vaccinazione antipneumococcica 
Tecnicamente il vaccino antipneumococcico è costituito dagli antigeni 
capsulari di 23 sierotipi di S. Pneumonite più spesso coinvolti nelle malattie 
pneumococciche invasive. 
Si somministra per via intramuscolare o sottocutanea in un’unica dose e può 
essere somministrato contemporaneamente al vaccino antinfluenzale, come 
avviene in diversi paesi ed anche in Italia. 
Non ci sono indicazioni chiare sulla rivaccinazione, l’indicazione è quella 
di proporla solo a persone a rischio molto alto e non prima di 5 anni. 
(AUSL città di Bologna, 1998) 
La vaccinazione non ha praticamente problemi di tollerabilità. Nel 30-50% 
dei casi compare una modesta reazione flogostica locale che scompare entro 
48 ore. Il vaccino non è stato sperimentato in gravidanza. 
 
Molti paesi quali Scozia, Svezia, Norvegia, Danimarca, Finlandia, Francia, 
Germania, Regno Unito e Belgio raccomandano la vaccinazione 
antipneumococcica ai soggetti a rischio per età e/o patologia. 
 
Negli U.S.A. la vaccinazione è stata valutata positivamente anche sotto un 
profilo economico, poiché consentirebbe di risparmiare risorse evitando 
ricoveri.(Ragni e Moro, 2004) 
 
In Italia la vaccinazione antipneumococcica è fortemente consigliata a tutti 
i soggetti di età superiore o uguale ai 65 anni o  a soggetti più giovani ma a 
rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie predisponenti. 
 
Nel Comune di Bologna la campagna vaccinale è stata attivata nel 1997 in 
forma ristretta alle sole case protette e alle residenze sanitarie assistenziali. 
La prima vera e propria campagna è stata quella del 1998/1999. 
L’obiettivo del programma vaccinale (Faggioli e altri, 1998) era la 
copertura negli anziani prossima al 60% in cinque anni. 
La vaccinazione è stata somministrata contemporaneamente a quella 
antinfluenzale negli anziani ed indipendentemente da quella antinfluenzale 
negli anziani più a rischio o nei giovani con patologie predisponenti. 
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Per avvalorare l’intervento le valutazioni sono state principalmente di tipo 
economico, basate su dati di letteratura. 
Si è stimato che nei primi 5-6 anni, grazie al risparmio che deriva dalla 
riduzione dei ricoveri ospedalieri per polmonite pneumococcica, la spesa 
per la vaccinazione sarebbe stata completamente recuperata e negli anni 
successivi sarebbe avvenuto il vero risparmio per l’Azienda, valutato, 
secondo i costi di vaccino e ricovero del 1998, peri a 470 milioni di lire 
annui. 
 
Concludendo, secondo il preventivo stimato dalla AUSL dopo cinque anni 
dall’inizio della compagna vaccinale si sarebbe raggiunto un rapporto 
costo/benefici pari a 1:4, oltre ad un effettivo miglioramento nella qualità 
della vita per gli anziani. (AUSL città di Bologna, 1998) 
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1.4 Valutazioni di efficacia in letteratura 
La domanda che ancora incombe su queste considerazioni però è se 
l’efficacia della vaccinazione sia effettivamente provata. Purtroppo i pareri 
in letteratura sono ancora contrastanti e non vi è una evidenza scientifica 
degli effettivi benefici della vaccinazione antipneumococcica. 
 
Poiché S. Pneumonia è comunque responsabile di diverse patologie e 
reagisce in modo diverso a seconda dell’età e delle condizioni di salute del 
paziente, non è possibile fare una considerazione univoca. 
A questo proposito vengono qui riportate le considerazioni riassuntive del 
dottor Ragni e della dottoressa Moro tratte da uno studio della Regione 
Emilia Romagna ed esposte in allegato ad una recente circolare (9 agosto 
2004) che riporta come oggetto “Aggiornamento delle indicazioni sulla 
vaccinazione antipneumococcica nel bambino, nell’adulto e nell’anziano. 
Trasmissione del rapporto sulle meningiti da pneumococco in Emilia – 
Romagna nel periodo 1996 – 2003.” (Ragni e Moro, 2004) 
 
PREVENZIONE DELLA BATTERIEMIA PNEUMOCOCCICA 
 
La vaccinazione si è mostrata efficace nella riduzione del rischio di 
batteriemia nella popolazione immunocompetente in più studi. 
Alcuni studi hanno dimostrato l’efficacia della vaccinazione nella 
popolazione anziana o ad alto rischio, pur in misura inferiore a quella nella 
popolazione sana. In altre osservazioni non è stato confermato lo stesso 
risultato favorevole. 
L’efficacia è documentata negli ultra sessantacinquenni e nelle persone 
affette da patologie croniche non marcatamente immunodepressive. 
Praticamente tutti gli studi hanno dato invece esito insoddisfacente nella 
vaccinazione delle persone affette da malattie marcatamente 
immunodepressive. 
Attualmente vi è consenso internazionale nel valutare complessivamente 
l’efficacia della vaccinazione antipneumococcica nella prevenzione della 
batteriemia pneumococcica  attorno al 50-80%.