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l’importanza del “fattore tempo” ai fini del successo della cura.
Parlarono per la prima volta della “golden hour”, la preziosissima
prima ora dall’evento entro la quale il paziente bisognoso deve
giungere all’osservazione dei curanti. Forti di questa esperienza i
chirurghi militari reduci iniziarono a criticare l’organizzazione dei
soccorsi nella società civile in tempo di pace, giungendo a proporre un
sistema di filtro extra ed intra-ospedaliero dei pazienti, al fine di
ottimizzare gli interventi rendendoli veloci ed efficaci. Nacque così,
intorno ai primi anni Sessanta negli Stati Uniti d’America, il primo
sistema di Triage ospedaliero non militare, proposto e caldeggiato dai
medici militari in base all’inevitabile assimilazione del pronto
soccorso ad un campo di battaglia; infatti un’importante quota della
popolazione non avendo una copertura assicurativa sanitaria si
rivolgeva al PS
4
poiché era l’unica struttura tenuta per legge federale a
prestare gratuitamente la prima assistenza. Naturalmente il criterio
base, su cui ancora oggi è fondato il sistema di Triage, fu l’esatto
contrario di quello napoleonico: l’urgenza del trattamento deriva dalla
gravità delle condizioni cliniche. Nell’ultimo decennio si sono
moltiplicati i documenti teorici riguardo il Triage, elaborati sia da
paesi europei quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati
Uniti. Il Triage è stato definito come “l’arte di decidere le priorità di
trattamento e d’evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione
iniziale; il suo scopo è di salvare il maggior numero di pazienti in
relazione ai mezzi a disposizione e alle circostanze dell’evento”
5
.
Oggi il termine Triage è utilizzato in campo sanitario per definire un
“Percorso decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un processo
4
Pronto Soccorso.
5
American College of Surgeon Committe on trauma.
- 7 -
metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta
gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante
l’utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale”
6
.
Nel caso del PS i pazienti vengono quindi selezionati e classificati in
base all’urgenza delle loro condizioni cliniche, non in base all’ordine
di arrivo. Per quanto riguarda nello specifico il nostro paese la svolta
si ebbe con il D.P.R. 128/69 che per la prima volta delineò le
fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso ed
introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale.
La parola Triage, vale a dire “tripartizione”, con una parola ripresa dal
lessico francese, fu scelta curiosamente mutuandola dalla pratica della
scelta delle bacche di caffè, che veniva fatta con la separazione delle
stesse in diversi gruppi in base alle diverse fasce di maturazione. Oggi
il termine Triage descrive un esame delle patologie, con l’intento di
determinare la priorità di trattamento (e/o di trasporto) in una
situazione intra o extra ospedaliera. Ovviamente il suo utilizzo è
preminente nelle grandi catastrofi, ma viene normalmente utilizzata
anche nei Pronto Soccorso degli Ospedali. La funzione del Triage
costituisce uno strumento operativo cruciale nella gestione di un
Dipartimento di Emergenza, che anche se non sempre è in grado di
conseguire un risparmio sulla quantità totale dei tempi di attesa,
sicuramente può e deve operare una ridistribuzione della priorità
d’accesso a favore di chi presenta una patologia più grave. Si tratta
dunque di un processo dinamico di classificazione rapida dei pazienti
sulla base dell’urgenza del trattamento che serve: si basa sulla natura e
la severità della malattia e dei sintomi, sulla possibilità evolutiva a
breve e medio termine, sui segni vitali e su un breve esame fisico.
6
Gruppo Formazione Triage, San Marino.
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L’infermiere di Triage esperto scopre spesso piccoli segni che
possono portare alla soluzione di un problema importante: proprio
questo fa capire che non tutti possono fare Triage ma vi deve essere
alla base una seria preparazione ad hoc. L’Infermiere di Triage gioca
un ruolo vitale nelle operazioni della “Emergency Room”:
l’appropriatezza delle varie attribuzioni di codici di priorità diventa
uno dei metodi valutativi dell’operato dell’infermiere di PS. Egli deve
essere:
- capace di fare un esame corretto del paziente;
- capace di lavorare sotto stress;
- capace di prendere decisioni rapide e corrette;
- in possesso di buone capacità di comunicazione;
- capace di valutare e pianificare tutte le possibili evenienze;
- in possesso di buone capacità di intervento in emergenza;
- esperto.
Il Triage non è una singola procedura, ma un processo decisionale
basato su una metodologia scientifica e proprio come tale va appreso
con dei corsi di formazione ad hoc; esso richiede preparazione ed
esperienza, oltre che delle consolidate routine e speciali attitudini; in
particolare ci si deve abituare ad un esame sistematico (anche se talora
semplificato) dalla testa ai piedi ed evitare la tentazione di “triagiare”
prima le persone più fastidiose, litigiose o quelle più vicine a noi
fisicamente.
- 9 -
La nascita del triage in Italia e l’esperienza di alcuni
paesi esteri.
7
Il Triage in Italia nasce alla fine degli anni ‘80 in maniera pionieristica
ed in assenza di riferimenti normativi specifici, guardando ad
esperienze già consolidate negli USA ed in Gran Bretagna. La
necessità di attivare in PS la funzione di triage, selezionando gli utenti
che vi affluiscono per attribuire priorità di accesso a quelli in
condizioni cliniche a maggior rischio evolutivo origina essenzialmente
dalla constatazione di una situazione di sempre maggiore affollamento
di queste strutture. Questa situazione di sovraffollamento continua a
persistere e rischia seriamente di compromettere l’efficienza e
l’efficacia dell’intero sistema dell’emergenza; nel 2001 in Italia ci
sono stati circa 4 accessi in PS ogni 10 abitanti; di questi il 21,4% è
stato seguito da ricovero. Anche nel nostro Paese, come negli USA, la
maggior parte dei pazienti non necessita di prestazioni urgenti.
Secondo alcuni autori le principali cause di sovraffollamento dei PS
italiani sono riferibili a:
- la concezione dell’ospedale, come luogo dotato di diagnostica
strumentale;
- la crescente mancanza di fiducia nei confronti del medico di
famiglia;
- i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni
specialistiche ambulatoriali ed esami diagnostici;
7
“Il Triage infermieristico in Pronto Soccorso: la situazione nelle strutture di PS e DEA in
Piemonte. Cecilia Deiana, Daniele Marchisio, Carlo Valenzano, Germana Zollesi. Maggio 2004.
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- l’incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio
Sanitario Nazionale;
- l’evoluzione organizzativa del PS, da zona di transito e
smistamento a vera e propria Unità di Diagnosi e Cura;
- la soppressione degli ospedali di piccole dimensioni con la
conseguente riduzione del numero dei PS sul territorio.
Considerata la tendenza dei cittadini a ricorrere sempre più spesso alle
prestazioni di PS anche per problematiche minori ed a basso contenuto
di urgenza, l’attenzione maggiore è rivolta alla necessità di
salvaguardare la capacità della struttura di svolgere il suo compito
istituzionale: dare risposta nel più breve tempo possibile alle
emergenze. Il Triage è così risultato lo strumento più idoneo per
perseguire questo obiettivo, in quanto consente di ridistribuire i tempi
di attesa a favore di chi è in condizione di maggiore urgenza e da
questa attesa può subire un danno. Agli inizi degli anni ’90 gli
ospedali di alcune città (Reggio Emilia, Bologna, Modena, Udine)
“proposero” per primi l’attività di triage, che a poco a poco iniziò a
diffondersi in numerose realtà italiane sensibili al problema della
gestione dell’attesa in PS. Una rivoluzione legislativa molto
importante si ebbe nel maggio 1996 con la pubblicazione delle Linee
Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria in applicazione del
Decreto del Ministero della Sanità
8
, in cui è prevista, per la prima
volta in Italia, la funzione di triage. Questo ed altri provvedimenti di
legge, analizzati nel prossimo capitolo, hanno favorito il processo di
diffusione ed “evoluzione” del triage infermieristico in PS che da
allora ad oggi sempre più entra a far parte delle normali attività dei PS
italiani.
8
Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 17/05/1996
- 11 -
La realtà statunitense
Il modello di triage degli Stati Uniti è stato sicuramente fra i più
significativi ed ha ispirato lo sviluppo dei sistemi di triage in molte
nazioni fra cui l’Italia. A differenza di quanto ci si possa attendere,
negli USA non si è diffuso e costituito un unico e standardizzato
modello di triage ma le differenti esperienze hanno contribuito a
realizzare una situazione alquanto eterogenea sia nei metodi che nei
sistemi di valutazione e codifica. Una ricerca eseguita dall’ E.N.A.
(Emergency Nurses Association) nel 2001 ha evidenziato come, tra
tutti i PS degli Stati Uniti con triage attivo, il 65% di essi ha istituito
un sistema di triage Globale, il 24% Spot-check, il 4% direttore del
traffico e nel 7% veniva riferito un sistema misto a 2 livelli di priorità.
Nei PS con triage attivo, nell’89% dei casi è un infermiere ad attuare il
triage, mentre negli altri le scelte sono diverse (paramedici, medici,
altri operatori); nel 12% dei Dipartimenti di Emergenza non è
utilizzato alcun sistema di classificazione delle urgenze. Nella stessa
ricerca si afferma che nei 2/3 dei PS americani è utilizzato un sistema
a soli tre livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, non Urgenza); alcune
indicazioni governative riportano come efficace il modello a quattro
livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, semi-Urgenza e non-
Urgenza). Nel 2002 l’ E.N.A. ha approvato la costituzione di un
gruppo di lavoro per la definizione di un sistema di triage basato su
cinque livelli di priorità. Da questo gruppo di lavoro ci si aspetta un
risultato che esiti nello sviluppo e nella definizione di un modello
unico per tutto il paese.
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L’esperienza inglese
Il Triage nel Regno Unito ha avuto inizio 20 anni fa mutuando dagli
USA alcuni sistemi di selezione e valutazione dei pazienti per dare
priorità d'accesso agli utenti in PS. Tuttavia il sistema non era
diffusamente applicato e la sua pratica non era uniforme; le decisioni
prese in Triage variavano da un'unità operativa all'altra e da un
infermiere all'altro. La “Carta dei diritti del paziente”, pubblicata nel
1992, fra altri indicava un obiettivo particolarmente rilevante per il
PS: “Tutti i pazienti saranno accolti e valutati entro cinque minuti
dall'arrivo”. Per mettere in pratica questa direttiva governativa, la
valutazione del triage fu ridotta a una valutazione rapida a “prima
vista” e l'infermiere di triage fu etichettato come "infermiere hello".
Questo standard aveva poco a che fare con la qualità del servizio ma
spinse molti dipartimenti di emergenza a introdurre una qualche forma
di valutazione rapida. Negli ultimi dieci anni i dipartimenti di
emergenza hanno subito un incremento del numero degli utenti e della
loro gravità. Per gestire questo variato ed imprevedibile carico di
lavoro fu proposto un sistema formale per la gestione dell’
accettazione del paziente. Un gruppo di infermieri e medici
specializzati in emergenza hanno sviluppato un modello chiamandolo
dalla città dove prese origine, Manchester Triage System (MTS), che
fu pubblicato nel 1997 e che diventò poi il sistema di triage adottato in
tutto il Regno Unito. Il sistema finalizzato ad assicurare delle
decisioni standardizzate e basate sulle priorità dei pazienti attraverso
un numero definito di sintomi/problemi che si possono presentare
all’infermiere di Triage, si compone di diagrammi di flusso con
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elementi decisionali generali e specifici. Il Manchester Triage System,
oltre a elaborare il modello di triage globale per le realtà europee,
offre uno standard di valutazione e di assegnazione delle priorità
cliniche. Grazie a questo sistema i PS inglesi possono mettere a
confronto l’attività dei singoli operatori tra loro ed in rapporto agli
standard previsti. In Inghilterra le indicazioni normative più recenti
sono arrivate fino alla determinazione dei tempi massimi per l’intero
processo di permanenza in PS, determinando forti ricadute sulle
modalità organizzative e di gestione dei percorsi dei Dipartimenti di
Emergenza.
Il modello canadese
In Canada il Triage è una parte essenziale nella valutazione del
paziente in casi di emergenza. Lo sviluppo storico del triage e della
scala di priorità canadese CTAS
9
fu generata dalla necessità di
migliorare e standardizzare il triage a livello nazionale. Prima di
questo lavoro le scale di triage in uso non erano affidabili ed era
sentito il bisogno di aumentare l’attendibilità delle scale di
valutazione. Il “vecchio” sistema di triage non si focalizzava sul
paziente ma aveva variazioni nelle definizioni e nelle applicazioni che
venivano interpretate in diversi modi dagli operatori. Nel 1995 il
Gruppo Nazionale di Triage Canadese, formato da medici ed
infermieri, partendo dalle scale di triage australiane (NTS), attraverso
un lavoro di adattamento al contesto canadese e l’aggiunta di una
scala di valutazione del dolore, ha sviluppato il Canadian Triage
Acuity System (CTAS). Ottenuta la validazione delle maggiori
9
Canadian Triage Acuity Scale
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associazioni scientifiche dell’ emergenza del Canada (le due
associazioni dei medici di PS anglofona e francofona e la Società
Nazionale degli Infermieri di Emergenza) il C.A.T. fu pubblicato nel
1999, e divenne il modello di riferimento nazionale. Sempre lo stesso
gruppo di lavoro nel 2001 ha presentato delle linee-guida specifiche
per l’età pediatrica. Il CTAS prevede una scala a cinque livelli di
priorità definiti come segue:
- livello 1 rianimazione;
- livello 2 emergenza;
- livello 3 urgenza;
- livello 4 urgenza minore;
- livello 5 non urgenza;
Per ogni livello è definito il limite di tempo massimo entro il quale il
paziente deve essere visitato. La “valutazione infermieristica
primaria” è il momento in cui il paziente riceve una prima valutazione
e viene inviato in una area di trattamento. I tempi previsti per l’inizio
del trattamento sono: livello 1 accesso immediato, livello 2 accesso
immediato dopo il livello 1, livello 3 entro 30 minuti, livello 4 entro
60 minuti e livello 5 entro 120 minuti. Il CTAS è stato oggetto di
numerose verifiche, sono disponibili degli studi che riguardano
l'attendibilità delle scale, con degli eccellenti tassi di accordo fra
medici e infermieri che usano CTAS. Il CTAS ha ricevuto un'estesa
approvazione in tutto il Canada, è stato adottato nei dipartimenti
d'emergenza di ogni provincia ed è ormai un elemento obbligatorio,
previsto nei requisiti minimi dei dipartimenti di emergenza canadesi.
Attualmente si sta diffondendo il suo utilizzo anche tra gli operatori
non infermieri delle ambulanze, è infatti allo studio l’ipotesi di
adottare un unico modello di triage sia nel soccorso territoriale che
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