Modelli dinamici di pianificazione strategica delle risorse negli ambulatori ospedalieri

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Il lavoro di tesi ha portato allo sviluppo di un modello gestionale 
innovativo che si propone come supporto all’attività dei decision making 
in un settore che avrà sempre più bisogno di strumenti che possano 
semplificare la realtà da affrontare caratterizzata da un numero sempre 
maggiore di vincoli di varia natura.   
 
 
 
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Capitolo 1 
INTRODUZIONE ALLE PROBLEMATICHE DEGLI 
AMBULATORI OSPEDALIERI 
 
1.1    Gestione delle risorse nella sanità 
 
Fino alla prima metà degli anni ’90, la sanità italiana era sinonimo di 
sprechi e inefficienze economico-finanziarie che il più delle volte si 
ripercuotevano sulla qualità del servizio offerto.  
Questa situazione era la diretta conseguenza di una amministrazione 
troppo centralizzata che consentiva limitate deroghe alle realtà locali, che 
imbrigliava la gestione della sanità nella lentezza burocratica e che quindi 
non permetteva un controllo adeguato sia dell’aspetto finanziario sia del 
servizio. Tale sistema aveva fatto crescere con un andamento, 
esponenziale i costi e non avendo predisposto dei meccanismi di controllo 
adeguati, li aveva resi, suo malgrado, incontrollabili. A tale spesa non 
corrispondeva un contestuale aumento della qualità del servizio, né in 
valore assoluto né agli occhi dei cittadini, che peraltro fornivano e 
continuano a fornire, attraverso le tasse, un significativo contributo al suo 
finanziamento. 
E’ coniato il termine malasanità con il quale la stampa indica il complesso 
delle situazioni e degli episodi che rendono evidente il cattivo 
funzionamento del sistema sanitario. 
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1.2 L’evoluzione della legislazione 
 
1.2.1 L’articolo 32 della costituzione 
Il primo comma dell’articolo 32 della Costituzione stabilisce che “la 
Repubblica (intesa come l’insieme degli enti ed apparati pubblici, con un 
posto di primo piano assegnato alle Regioni) tutela la salute come 
fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, e 
garantisce cure gratuite agli indigenti”. 
La conservazione e il recupero della salute attraverso terapie appropriate 
costituisce uno dei diritti inviolabili di tutti i cittadini, ma al tempo stesso 
deve essere considerato come un interesse generale della collettività che 
potrà trarre beneficio dall’apporto di lavoro di tutti i suoi appartenenti, 
quando costoro siano messi nella condizione di essere curati nel modo 
migliore e in tempi ragionevoli. 
Per questa ragione la spesa pubblica per la salute, se oculata, deve essere 
considerata come un investimento, oltre che ovviamente come 
fondamentale spesa sociale. Un soggetto in salute può svolgere la sua 
attività professionale, contribuendo in questo modo alla creazione del 
proprio reddito, del quale beneficerà tutto il nucleo famigliare e 
contribuirà a sostenere le spese sociali attraverso il pagamento delle 
imposte. Maggiore è la percentuale di lavoratori attivi e meno oneroso per 
la società sarà l’erogazione dei servizi socio-sanitari di tipo assistenziale. La 
recente legge sul divieto di fumo nei luoghi pubblici deve essere letta in 
quest’ottica: una persona che si ammala per cause riconducibili al fumo ha 
un costo per la società, nel lungo periodo, maggiore di quelli che sono i 
ricavi diretti e di comparto che lo Stato ottiene dal monopolio dei 
tabacchi. 
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1.2.2 La legge del 23 dicembre 1978 n. 833 e successive riforme  
Il servizio sanitario, istituzionalmente, venne inizialmente regolato con la 
legge n. 833 del 23 dicembre 1978, che sancì la nascita del Sistema 
sanitario nazionale. Gli articoli elaborati in quella sede definirono i principi 
guida sui quali tutt’ora il servizio si basa:   
 ξ  estensione e fruizione piena del diritto alla tutela della salute per 
tutti i cittadini, a prescindere dalla loro condizione di contribuenti sul 
piano assicurativo; 
 ξ  (tendenziale) gratuità di tutte le prestazioni sanitarie; 
 ξ  pagamento delle prestazioni con il metodo della tassazione 
commisurata al reddito personale. Anche se a fronte di una spesa sanitaria 
sempre più elevata, sono stati introdotti alcuni contributi specifici (i 
cosiddetti tickets) come deterrente per gli sprechi e gli abusi di farmaci e di 
prescrizioni di esami da parte dei medici generici; 
 ξ  uguaglianza di tutti i cittadini nei servizi ottenuti e nelle prestazioni 
rese dalle strutture del Ssn. 
Il legislatore ha cercato di perseguire l’orientamento di fondo sancito dalla 
costituzione formulando norme con l’obiettivo di accrescere i livelli di 
qualità e di diminuire la spesa sanitaria attraverso un incremento di 
efficienza dell’offerta e per mezzo di una gestione di tipo economico-
aziendale. 
E’ in quest’ottica che prende avvio la profonda riforma iniziata col 
Decreto legislativo 502/92, che rappresenta la vera svolta della 
regolamentazione del settore, completata poi dai suoi successivi 
aggiornamenti
1
. 
 
                                                 
1
 Decreto Legislativo 7 dicembre 1993, n° 517;  Decreto Legge 30 maggio 1994, n° 
325(convertito con modificazioni dalla legge 19/7/1994, n° 467); Decreto Legge 27 agosto 1994, 
n° 512; Legge 23 dicembre 1994, n° 724(Finanziaria 1995);Legge 28 dicembre 1995, n° 
549(Finanziaria 1996); Decreto Legge 18 novembre 1996, n° 583(convertito con modificazioni 
dalla Legge 17/1/1997, n° 4); Decreto Legislativo 15 dicembre 1997, n° 446; Legge 23 dicembre 
1998, n° 449(Finanziaria 1999); Legge Delega 30 novembre 1998, n° 419; Decreto Legislativo 19 
giugno 1999, n° 229 
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Tale documento prevede la trasformazione delle Unità Sanitarie Locali 
(U.S.L.) in Aziende Sanitarie Locali (A.S.L.) con l’obiettivo di rendere i 
servizi con la medesima economicità, efficienza ed efficacia che sono 
proprie di una azienda privata, senza trascurare le peculiarità di questo 
delicato servizio pubblico. Di seguito vengono riportati alcuni stralci della 
legge relativi proprio a questo aspetto. 
TITOLO 1 
3. Organizzazione delle unità sanitarie locali. 
1. Le regioni, attraverso le unità sanitarie locali, assicurano i livelli 
essenziali di assistenza[…] 
1-bis. In funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità 
sanitarie locali si costituiscono in azienda con personalità giuridica 
pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione e 
funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato… 
1-ter. Le aziende di cui ai commi 1 e 1-bis informano la propria attività a 
criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del 
vincolo di bilancio, attraverso l’equilibrio di costi e ricavi, compresi i 
trasferimenti di risorse finanziarie. 
14. Nelle unità sanitarie locali il cui ambito territoriale coincide con quello 
del comune, il sindaco, al fine di corrispondere alle esigenze della 
popolazione, provvede alla definizione, nell’ambito della programmazione 
regionale, delle linee di indirizzo per l’impostazione programmatica 
dell’attività, esamina il bilancio pluriennale di previsione ed il bilancio di 
esercizio e rimette alla regione le relative osservazioni, verifica l’andamento 
generale dell’attività e contribuisce alla definizione dei piani programmatici 
trasmettendo le proprie valutazioni e proposte al direttore generale ed alla 
regione. 
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5. Patrimonio e contabilità 
5.[…]le regioni emanano norme per la gestione economico finanziaria e 
patrimoniale delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, 
informate ai principi di cui al codice civile e prevedendo: 
b) l’adozione del bilancio economico pluriennale di previsione nonché del 
bilancio economico annuale relativo all’esercizio successivo; 
c) la destinazione dell’eventuale avanzo e le modalità di copertura degli 
eventuali disavanzi di esercizio; 
d) la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo e responsabilità 
che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati; 
e) l’obbligo delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere di rendere 
pubblici, annualmente, i risultati delle proprie analisi dei costi, dei 
rendimenti e dei risultati per centri di costo e responsabilità;[…] 
TITOLO 2  
9-bis. Sperimentazioni gestionali 
1. La conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le 
province autonome di Trento e di Bolzano, autorizza programmi di 
sperimentazione aventi a oggetto nuovi modelli gestionali che prevedano 
forme di collaborazione tra strutture del Servizio sanitario nazionale e 
soggetti privati, anche attraverso la costituzione di società miste a capitale 
pubblico e privato. 
2. Il programma di sperimentazione è proposto dalla regione interessata, 
motivando le ragioni del progetto gestionale, di miglioramento della 
qualità dell’assistenza e di coerenza con le previsioni del Piano sanitario 
regionale ed evidenziando altresì gli elementi di garanzia[…] 
 
Altro elemento peculiare previsto dalla riforma è la disposizione di un 
piano strategico, denominato Piano Sanitario Nazionale, della durata di 3 
anni, in cui si individuano i livelli essenziali di assistenza e le risorse 
finanziarie necessarie. Alla sua preparazione partecipano anche le regioni 
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con riguardo alle esigenze del proprio territorio. Alla legge regionale è poi 
affidata la gestione locale delle risorse. 
TITOLO 1 
1. Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e 
definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza. 
2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche […] 
i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario 
nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del 
bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle 
cure e della loro appropiatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché 
dell’economicità delle risorse.  
3. L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati 
dal Servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano 
sanitario nazionale, è effettuata contestualmente all’individuazione delle 
risorse finanziarie destinate al Servizio sanitari nazionale, nel rispetto delle 
compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica 
nel Documento di programmazione economica-finanziaria. 
4. Le regioni, elaborano proposte per la predisposizione del Piano 
sanitario nazionale, con riferimento alle esigenze del livello territoriale 
considerato e alle funzioni interregionali da assicurare prioritariamente[…] 
5. Il Governo, sentite le commissioni parlamentari competenti per la 
materia, nonché le confederazioni sindacali maggiormente rappresentative, 
predispone il P.s.n., tenendo conto delle proposte trasmesse dalle 
regioni[…] 
7. Il P.s.n. ha durata triennale[…] 
8. Il Piano sanitario nazionale indica: 
 a) le aree prioritarie di intervento, anche ai fini di una progressiva              
riduzione delle diseguaglianze sociali e territoriali nei confronti della salute; 
 b) i livelli essenziali di assistenza sanitaria da assicurare per il triennio di 
validità del Piano; 
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 c) la quota capitaria di finanziamento per ciascun anno di validità del 
Piano e la sua  disaggregazione per livelli di assistenza; 
 d) gli indirizzi finalizzati a orientare il Servizio sanitario nazionale verso il 
miglioramento continuo della qualità dell'assistenza, anche attraverso la 
realizzazione di progetti di interesse sovraregionale; 
 e) i progetti-obiettivo, da realizzare anche mediante l'integrazione 
funzionale e operativa dei servizi sanitari e dei servizi socioassistenziali 
degli enti locali; 
 f) le finalità generali e i settori principali della ricerca biomedica e 
sanitaria, prevedendo altresì il relativo programma di ricerca; 
 g) le esigenze relative alla formazione di base e gli indirizzi relativi alla 
formazione continua del personale, nonché al fabbisogno e alla 
valorizzazione delle risorse umane; 
 h) le linee guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici allo scopo di 
favorire, all'interno ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità 
sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e 
di assicurare l’applicazione dei  livelli essenziali di assistenza; 
 i) i criteri e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza assicurati in 
rapporto a quelli previsti. 
 
Inoltre sono stati definiti i ruoli delle regioni, ridisegnando gli assetti e 
favorendo la collaborazione tra le varie realtà dello Stato. 
2. Competenze regionali. 
2. Spettano in particolare alle regioni la determinazione dei principi 
sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute 
e dei criteri di finanziamento delle unità sanitarie locali e delle aziende 
ospedaliere, le attività di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei 
confronti delle predette unità sanitarie locali ed aziende, anche in relazione 
al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni 
sanitarie. 
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TITOLO 3 
13. Autofinanziamento regionale. 
3. Le regioni, nell’ambito della propria disciplina organizzativa dei servizi e 
della valutazione parametrica dell’evoluzione della domanda delle 
specifiche prestazioni, possono prevedere forme di partecipazione alla 
spesa per eventuali altre prestazioni da porre a carico dei cittadini, con 
esclusione dei soggetti a qualsiasi titolo esenti, nel rispetto dei principi del 
presente decreto. 
 
Il processo di devoluzione che sta alla base anche dell’accordo Stato-
Regioni dell’8 agosto 2001, basato sul principio di sussidiarietà, ha 
disegnato un modello di collaborazione tra lo Stato e le Regioni che il 
Ministero della Salute e la conferenza delle Regioni hanno deciso debba 
costituire il prototipo di ogni futura iniziativa in sanità. 
In esso si può leggere che, “Considerato che si è verificata una costante 
sottostima delle risorse pubbliche destinate al finanziamento del Servizio 
sanitario nazionale, con una crescita della spesa sanitaria superiore al 7% 
annuo e altresì che, nell’anno 2001, è proseguita la persistente 
divaricazione tra costi previsti per l’erogazione delle prestazioni sanitarie 
con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale e l’effettiva spesa[…]. 
Considerata la necessità di definire un quadro stabile di evoluzione delle 
risorse pubbliche destinate al finanziamento del Servizio sanitario 
nazionale, che, tenendo conto degli impegni assunti con il patto di stabilità 
e crescita, consente di migliorarne l’efficienza razionalizzando i costi; 
Governo, regioni e province autonome di Trento e di Bolzano 
convengono: “di definire regole compatibili con gli obiettivi di finanza 
pubblica e con il patto di stabilità e crescita sottoscritto in sede europea 
per la determinazione senza sottostime del livello della spesa sanitaria a cui 
concorre lo Stato: a tal fine concordano che, tendenzialmente il rapporto 
tra finanziamento del Ssn e PIL debba attestarsi ad un valore del 6 per 
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cento[…]”e“preliminare alla definizione delle risorse è l’individuazione 
delle responsabilità, attribuibili alle regioni o allo Stato[…]”. 
“Al fine di consentire alle regioni di mantenere i tetti prefissati da 
verificarsi ogni anno entro il mese di settembre, il governo procederà, 
mediante appositi e separati strumenti legislativi di urgenza o con corsia 
preferenziale, all’adozione di una serie di misure indirizzate principalmente 
alle seguenti finalità: 
 ξ  definizione di meccanismi di contenimento della spesa  
 ξ  attribuzione alle regioni della potestà autorizzatoria in materia 
 di sperimentazioni gestionali  
 ξ  attribuzione alle regioni della piena potestà di riconoscimento 
 ai presidi ospedalieri dello status di azienda ospedaliera[…] 
Il governo si impegna ad attribuire alle regioni, fermo restando quanto già 
richiamato nelle lettere b) e c) del presente punto, autonomia nel settore 
dell’organizzazione della sanità. 
Dalla combinazione degli effetti di tali misure potranno derivare per le 
regioni effetti di risparmio o incrementi di entrate, che potranno essere 
acquisiti direttamente nei bilanci delle regioni stesse o essere utilizzati 
prioritariamente per il finanziamento della copertura dei disavanzi della 
spesa sanitaria”. 
Le modifiche legislative
2
 intervenute nell’Ottobre del 2001 (“la tutela della 
salute è materia di legislazione concorrente”, il che significa che “spetta 
alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei 
principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato.”
3
) e 
l’approvazione da parte del Governo del Disegno di Legge sulla 
devoluzione, con i conseguenti nuovi poteri attribuiti alle Regioni hanno 
sancito in via definitiva il cambio di rotta della distribuzione dei poteri tra 
                                                 
2
 Modifica del titolo V della parte seconda della Costituzione 
3
 Art. 117 della Costituzione 
 18
Stato e Regioni; cambiamento che ha interessato, come si è visto, 
nell’accordo descritto in precedenza, anche la sanità. 
In conclusione la riforma della sanità (D.Lgs. 502/92) - con le successive 
modifiche ed integrazioni - si pone dunque gli obiettivi del contenimento 
della spesa sanitaria e dell'adeguamento dei servizi offerti alle nuove e più 
complesse esigenze della domanda, attraverso un profondo ripensamento 
circa le modalità di finanziamento delle strutture di offerta e le loro 
modalità di gestione.