Il diritto alla salute alla luce della riforma dell'assistenza territoriale: profili costituzionali.

La riforma del titolo V ha inciso anche sull’ambito del diritto sanitario, prevedendo un nuovo riparto di competenze in relazione alla materia della tutela della salute, per cui le Regioni non sono tenute più ad occuparsi solo dell’assistenza sanitaria e ospedaliera ma possono legiferare, tramite legge regionale, su uno spazio di autonomia maggiore¹³².
Il nuovo assetto costituzionale a partire dal 2001 ha prodotto come conseguenza principale la potenziale diversificazione organizzativa e funzionale dei modelli regionali in sanità. Questi sono capaci di assicurare prestazioni eguali per tutti, ma possono variare quanto fornito ai propri cittadini a seconda delle specifiche esigenze e delle politiche regionali¹³³.
In tal senso, ogni Regione può approcciare a livelli di diversificazione vari, pur sempre attinenti alla tutela della salute. La giurisprudenza costituzionale e le in tese sviluppatisi nel corso degli anni tra Stato e Regioni hanno permesso di delineare l’effettivo spazio di intervento regionale in materia.
In primis, specifica attenzione è stata rivolta nei confronti delle politiche finanziarie, per cui il decreto legge n. 347/2001 ha recepito i contenuti dell’Accordo 8 agosto 2001 della Conferenza Stato Regioni. Il tema era già stato oggetto di un ricorso presentato da parte di alcune Regioni dinanzi alla Corte costituzionale, risoltosi proprio con l’entrata in vigore della riforma del titolo V e la sopravvenuta carenza di interesse. Difatti, il decreto afferma la capacità di pianificazione sanitaria delle Regioni, con riguardo alle risorse disponibili da impiegare soprattutto per l’erogazione dei LEA e in armonia con le leggi finanziarie.

Oltre ciò, la Corte costituzionale con sentenza n. 338/2003 ha dichiarato la competenza regionale per gli aspetti di organizzazione, procedura e uso delle risorse pubbliche per i servizi sanitari¹³⁴. La Corte afferma altresì l’attribuzione alla disciplina regionale delle questioni relative al consenso informato e alle procedure di monitoraggio, sorveglianza e valutazione.
Sulla tematica delle professioni sanitarie, la Corte, nella sentenza n. 353/2003, è intervenuta sui contrasti insorti tra Stato e Regioni per la regolamentazione delle pratiche terapeutiche e discipline non convenzionali, precisando il necessario rispetto da parte delle Regioni dei principi fondamentali presenti nella legislazione statale, per cui le figure professionali sono individuate direttamente dallo Stato¹³⁵. Tuttavia, trattasi in ogni caso di un aspetto appartenente alla competenza legislativa concorrente.
In pratica, la presenza di questi settori di intervento si traduce nella capacità delle Regioni di adottare leggi specifiche in materia sanitaria, di gestire i fondi destinati alla sanità, di definire politiche sanitarie territoriali e di organizzare i servizi sanitari in base alle esigenze e alle caratteristiche locali, garantendo una maggiore flessibilità e personalizzazione nell'erogazione dei servizi sanitari.
C’è da sottolineare come, in generale, le Regioni non abbiano fatto propri questi nuovi spazi di autonomia e si siano invece indirizzate maggiormente sull’applicazione di modelli di sanità regionali affini alle disposizioni nazionali. Vi sono però delle eccezioni di Regioni che hanno evidenziato la varietà di approcci che possono emergere dall’autonomia regionale garantita dalla Costituzione. Ne è da dimostrazione la Regione Emilia Romagna, nota per il modello di sanità pubblica integrata, di cui se ne parlerà nel paragrafo successivo.
La scelta da parte del legislatore di incrementare gli spazi di autonomia decisionale delle Regioni in vari settori, tra cui proprio quello sanitario, è riconducibile a diverse ragioni. In primis, una maggiore capacità da parte delle Regioni di definire e gestire le politiche sanitarie garantisce l’adattamento alle esigenze locali, per la personalizzazione delle politiche sanitarie. Ciò permette di garantire altresì la prossimità ai cittadini, con coinvolgimento e diretta partecipazione di quest’ultimi. La maggiore autonomia decisionale è altresì fondamento dei processi di sperimentazione ed innovazione per la ricerca di soluzioni efficienti rispetto alle priorità di ogni territorio, tenendo conto in particolare del fattore economico e della gestione delle risorse. Questo bilanciamento dei poteri tra governo centrale e locale permette di avvicinare la salute al cittadino, ricollocando al centro dell’organizzazione sanitaria la salute del singolo, individuale, come diritto che può essere fatto valere nei confronti degli altri ma soprattutto come libertà.
Se ciò è quanto è ricavabile dalla disciplina costituzionale a partire dal 2001, non resta che interrogarsi se il dettato costituzionale abbia poi effettivamente trovato concretezza nella realtà, se dunque le Regioni a partire dalla riforma del titolo V. abbiano indirizzato la propria sanità verso quei settori riconosciuti come di propria competenza.
Analizzandone un singolo aspetto, quale quello della programmazione e impiego delle risorse in sanità, le risposte prodotte dalle Regioni sono piena dimostrazione del diverso utilizzo degli spazi di autonomia. Nell’ambito della programmazione sanitaria, rientra anche la discrezionalità nell’indirizzare le risorse verso forme di erogazione diretta o in convenzione.
Secondo uno studio del 2015¹³⁶, a livello nazionale, viene fatto utilizzo per l’erogazione diretta delle prestazioni sanitaria di circa il 64% del totale delle risorse, mentre il restante viene indirizzato alla spesa in convenzione, la quale è, tuttavia, oggetto di una crescita evidente negli ultimi anni. La distribuzione sul territorio di questi dati è notevolmente diversa: le Regioni del Nord Est e del Sud hanno un maggiore impiego di risorse per i servizi convenzionati rispetto al resto dell’Italia¹³⁷.
Ciò si evidenzia anche in come le singole legislazioni regionali abbiano disciplinato l’investimento di queste risorse. Ovviamente, le problematiche nell’attuazione di questi modelli non sono state poche. Le criticità emerse hanno principalmente avuto ad oggetto le possibili disparità territoriali derivanti da modelli diversi ficati, rivolgendo specifica attenzione a quelle che sono le ormai note spinte dell’autonomia differenziata.




_{132 L’ampliamento della disciplina regionale a seguito del cambio di denominazione della materia nel 2001 è stato trattato dalla giurisprudenza costituzionale in più occasioni. Sul punto v. supra, § 1.1, Cap. II.
133 La potestà legislativa regionale, tuttavia, è soggetta a delle specifiche limitazioni. In primis, il necessario rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali, come deducibile dal primo comma dell’art 117. A questi si aggiunge il rispetto dei principi fondamentali, riferibile alla legislazione concorrente, della riserva di legge dello Stato e, infine, il limite delle materie, necessariamente elencate nella disposizione dell’art 117 Cost.
134 Nella sentenza la Corte, precisa «nulla vieta che le Regioni, responsabili per il proprio territorio dei servizi sanitari, dettino norme di organizzazione e di procedura, o norme concernenti l'uso delle risorse pubbliche in questo campo: anche al fine di meglio garantire l'appropriatezza delle scelte terapeutiche e l'osservanza delle cautele necessarie per l'utilizzo di mezzi terapeutici rischiosi o destinati ad impieghi eccezionali e ben mirati […]».
135 Camera dei deputati, Sanità: quadro costituzionale, http://leg15.camera.it/cartellecomuni/leg14/RapportoAttivitaCommissioni/testi/12/12_cap01.htm
136 F. PAMMOLLI ,F. PORCELLI, F. VIDOLI,G. BORÀ, La spesa sanitaria delle Regioni in Italia , Saniregio3 in Quotidianosanità.it, 2017.
137 Questi dati sono altresì presenti nel monitoraggio della spesa sanitaria svolto dal Ministero dell’economia e finanze, dipartimento della ragioneria generale dello Stato, Roma, 2022, disponibile su: https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato1668437606.pdf.}