Disturbi neuropsichiatrici e cognitivi nella sclerosi multipla

Per poter identificare con precisione il pattern cognitivo di ogni singolo paziente con SM è necessario ricorrere a un certo numero di test neuropsicologici che esplorino diversi aspetti del funzionamento intellettivo. Esistono in letteratura due principali modalità psicometriche di accostarsi alla valutazione cognitiva di soggetti con SM: esse concernono da un lato l’utilizzo di una valutazione neuropsicologica breve e dall’altro di una valutazione neuropsicologica estesa.
Le batterie brevi posseggono la caratteristica e il vantaggio di permettere una valutazione discretamente rapida dell’efficienza cognitiva del paziente, in merito ad alcuni domini più importanti tipicamente coinvolti nella SM. L’esempio più noto e diffuso è rappresentato dalla Brief Repeteable Battery of Neuropsychological Tests (BRBNT), che richiede una durata di somministrazione di circa 35-40 minuti ed è costituito da 5 test che indagano:
• la capacità di memoria a breve e a lungo termine (Selective Reminding Test);
• la capacità di memoria visuo-spaziale a breve e a lungo termine (10/36 Spatial Recall Test);
• la capacità di attenzione sostenuta e concentrazione (Paced Auditory Serial Addition Task, PASAT);
• la velocità di elaborazione delle informazioni e working memory (Symbol Digit Modalities Test);
• la capacità di fluenza verbale (Word List Generation).

Un ulteriore esempio di batteria breve è lo Screening Examination for Cognitive Impairment (SEFCI), uno degli strumenti di screening più utilizzati e di maggiore validità e appositamente sviluppato per pazienti con SM. Richiede circa 25 minuti di tempo per la
somministrazione, anche da parte di personale non specializzato ma opportunatamente addestrato, ed è costituito da una serie di prove che indagano i seguenti domini cognitivi:
• memoria immediata e differita (Short Word List);
• capacità di denominazione e di fluenza verbale (Shipley Institute of Living Scale);
• capacità di attenzione visuo-spaziale (Symbol Digit Modalities Test).

Altro esempio di batteria breve è la Repeteable Battery for the Assessment of Neurosychological Status (RBANS): essa valuta la memoria a breve e a lungo termine, il linguaggio, l’attenzione e le capacità visuo-spaziali. Richiede un tempo di somministrazione di circa 30 minuti ed è utilizzato nella valutazione di soggetti affetti da altre patologie che comportano deficit cognitivi.

Per chiudere la rassegna delle batterie brevi ricordiamo il Mini Mental State Examination (MMSE), strumento di rapida somministrazione (5-10 minuti) già largamente impiegato nello screening per le demenze dell’età senile e presenile. Tuttavia, per lo screening dei pazienti con SM il MMSE ha fatto registrare numerose critiche. Quasi tutti gli studi di valutazione del MMSE sono stati condotti infatti su pazienti che presentavano quadri di demenza corticale. Secondo una visione classica, la maggior parte dei pazienti con SM presenta un profilo di compromissione cognitiva di tipo sottocorticale, caratterizzato da un globale rallentamento dei processi cognitivi, da disturbi di memoria, da difficoltà nella soluzione di problemi e dalla presenza di disturbi dell’affettività (apatia e depressione), nel contesto di una sostanziale conservazione delle funzioni linguistiche, prassiche e gnostiche. Questi aspetti cognitivi o non sono valutati o sono valutati in maniera superficiale dal MMSE.

Le batterie brevi non sono esenti da problematiche, dal momento che è ridotto lo spazio assegnato all’indagine di alcune importanti funzioni, quali quelle esecutive e visuospaziali.
Infatti, quando vengono utilizzate, sono spesso associate ad almeno un test aggiuntivo come il test di Stroop nei contesti sia clinici che di ricerca.
Per tali motivi alcuni autori sottolineano l’utilità di una batteria testistica più estesa, che permetta di esplorare in misura più ampia e approfondita l’efficienza cognitiva del paziente nelle competenze neuropsicologiche più importanti e potenzialmente coinvolte nella SM.

Un noto esempio di valutazione neuropsicologica estesa è la Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis (MACFIMS), di durata di somministrazione di circa 90 minuti, composta da sette selezionati test psicometrici volti ad indagare le cinque competenze cognitive maggiormente coinvolte nella SM ovvero:
• memoria a lungo termine verbale e visuo-spaziale (California Verbal Learning test, II Edition; Brief Visuo-Spatial Memory Test Revised);
• attenzione e velocità di elaborazione delle informazioni (PASAT; Symbol Digit Modalities Test);
• funzionalità esecutiva (Delis-Kaplan Executive Functioning System Sorting Test);
• fluenza verbale (COWAT)
• abilità visuo-spaziale (Judgment of Line Orientation Test di Benton).

Esistono altre modalità di rilevare il danno cognitivo della SM, che vengono adottate dove non si dispone delle batterie neuropsicologiche già assemblate. In tali casi la neuropsicologia permette un’ampia scelta tra strumenti diversi, da selezionare al fine di esplorare i domini cognitivi maggiormente coinvolti, rispettando sempre le raccomandazioni emerse dalla letteratura inerenti i possibili fattori che possono interferire sulla prestazione.
La scelta della batteria e gli strumenti psicometrici da utilizzare dipende da una serie di fattori: alcuni di essi riguardano aspetti di carattere logistico e organizzativo, relativi alla disponibilità di spazi e tempo, sia per gli esaminatori sia per il paziente. Altri fattori, invece, si riferiscono a importanti considerazioni metodologiche relative agli obiettivi della valutazione neuropsicologica, alla popolazione di pazienti cui essa è diretta e al contesto clinico o di ricerca in cui si inserisce, con la necessità di ponderare costi e benefici di ogni scelta.

Presso la Fondazione Santa Lucia viene utilizzata una batteria composta dalla Mental Deterioration Battery e da altri due test: Modified Card Sorting Test e il SDMT - Versione Orale. Questa batteria è stata anche utilizzata in uno studio multicentrico che ha interessato più di 600 pazienti, di cui 461 con forma RR. In essa sono contenute prove di velocità di elaborazione delle informazioni, MBT, MLT, funzioni esecutive, visuo-percezione, linguaggio e intelligenza.
Un ulteriore approccio è focalizzato sull’utilizzo di questionari strutturati per i pazienti e i familiari, costruiti al fine di rilevare e registrare deficit cognitivi iniziali osservati in un contesto reale di vita, come il MS Neuropsychological Screening Questionnaire. Il coinvolgimento dei familiari nell’indagine sulla rilevazione di eventuali difficoltà cognitive nel paziente può infatti non riflettere l’effettiva condizione cognitiva oggettiva, risentendo di una serie di fattori, anche di tipo emotivo, tra i quali una vulnerabilità del tono dell’umore di tipo depressivo.