Assicurazioni sanitarie e sanità integrativa. Scenario attuale e prospettive di sviluppo.

I Piani Sanitari hanno generalmente una dimensione regionale e prevedono un'area di validità territoriale (Service Area) all'interno della quale l'utente può scegliere l'erogatore di servizi sanitari; essi possono anche essere proprietari o gestori di strutture sanitarie, anche se più frequentemente organizzano contratti con medici, erogatori di servizi e ospedali per garantire la copertura sanitaria ai propri iscritti. I Piani hanno l'obiettivo di fornire servizi di alta qualità a costi più contenuti rispetto alle assicurazioni private, il tutto nel rigoroso rispetto di standard qualitativi prefissati e controllati.

In tal senso si inserisce il ruolo dei PRO (Peer Review Organizations), gruppi di esperti retribuiti dal governo federale per controllare e testare le cure erogate a livello ospedaliero, ambulatoriale e di servizi, e proporre nuovi modelli organizzativi. Il costo del premio, che varia fortemente in funzione delle condizioni e dall'area geografica, nel 2009 ammontava in media a 402 $ mensili per una copertura singola, mentre per una copertura familiare occorrevano 1.115 $ mensili.

Oltre all'ammontare del premio, l'utente sostiene dei co-pagamenti per ogni visita ambulatoriale e per la maggior parte dei servizi. La forte concorrenza fra i Piani tende ad eliminare il rischio di qualità scadente e contribuisce a mantenere un contenimento dei prezzi. Le condizioni di copertura sono maggiormente correlate alle condizioni di salute del gruppo di assicurati rispetto alle classiche assicurazioni private; l'impostazione di fondo è sempre di tipo assicurativo, ma sono stemperati significativamente gli aspetti di mercato classici, adattati alle particolarità del settore della cura e della tutela della salute. I Piani Sanitari più noti e diffusi sono le Health Maintenance Organizations (HMO) e le Preferred Provider Organizations (PPO); le prime sono più vincolanti, le seconde prevedono che l'iscritto possa rivolgersi a providers anche al di fuori del circuito stabilito ma richiedono, in tal caso, un premio più alto.

Il vantaggio principale che deriva dall'adesione a tali Piani è dato appunto dal fatto che le spese complessive tendono ad essere più basse e più prevedibili; inoltre non c'è bisogno di compilare dei moduli per ottenere un rimborso ad ogni visita, cosa che succede con le classiche assicurazioni private, ma è sufficiente presentare la carta di adesione al Piano. Il principale punto debole sono invece la limitazione nella scelta di dottori e strutture di cure cui ci si può rivolgere, e i tempi medi di attesa più elevati. Inoltre, se tale sistema permette una razionalizzazione dei costi, porta però anche ad una ridotta autonomia clinica dei medici, impegnati a non superare i costi delle cure sanitarie contrattati col Piano Sanitario di riferimento. Per esempio nel caso delle Indipendent Practice Associations, uno dei Piani Sanitari, l'assicurazione non fornisce i servizi sanitari ma si rivolge a strutture o professionisti che ricevono in alcuni casi una quota annuale per ciascun assicurato.

Il rischio economico della malattia è così condiviso tra assicurazione e professionista sanitario, poiché a carico di quest'ultimo sono le prestazioni eccedenti il forfait ricevuto dall'organizzazione. Tale meccanismo incentiva la medicina preventiva, che risulta economicamente vantaggiosa per le strutture sanitarie (che evitano di dover sopportare i costi gravosi di una malattia in stato avanzato), ma non mancano le perplessità derivanti da un sistema che ha una finalità prevalentemente economica e che prevede, in alcuni casi, la riduzione dei salari dei medici che erogano prestazioni troppo costose, o il mancato pagamento della retribuzione al personale medico fino al momento in cui non sia definito il costo dei pazienti.

Negli ultimi decenni il numero dei Piani Sanitari è cresciuto notevolmente, passando dai 174 del 1976 ai 577 del 2008. Sono anche gli interlocutori privilegiati anche dei programmi pubblici Medicare e Medicaid, con cui hanno stabilito contratti e forme di copertura sanitaria. Oggi quasi uno statunitense su quattro dispone di copertura sanitaria tramite un piano sanitario di questo tipo. Varie leggi, sia dei singoli Stati che del governo federale, sono dedicate alla regolazione di questo settore.

La prima legge è la HIPAA (Health Insurance Portability and Accuontability Act) del 1966, che regola il settore delle assicurazioni in campo sanitario. Le norme federali stabiliscono che le HMO devono corrispondere servizi sanitari a fronte di un versamento periodico, prescindendo dall'epoca di effettuazione delle prestazioni e dalla frequenza e portata delle prestazioni erogate. Il DHHS (Department of Health and Human Services) è l'ente che vigila sui Piani Sanitari e in particolare su qualità delle prestazioni e una sana gestione economica, disponendo le clausole che devono essere contenute nei contratti stipulati per la fornitura di servizi, e ad esso vanno consegnate delle relazioni periodiche.