Ipotermia terapeutica. Il ruolo dell’Infermiere Pediatrico nel trattamento del neonato con Encefalopatia ipossico-ischemica.

I neonati, soprattutto nei primi minuti dopo la nascita, sono soggetti estremamente sensibili alle variazioni termiche e disperdono calore con molta facilità, in quanto durante la vita intrauterina, il feto si abitua ad una temperatura di circa 37°C, mentre al momento della nascita il neonato si trova a dover affrontare la temperatura ambientale, in particolare quella della sala parto, di circa 25° e quindi notevolmente più bassa. Per questo motivo è fondamentale l’assistenza al neonato in sala parto, l’infermiere pediatrico fin da subito deve asciugare e riscaldare il nascituro, porlo sotto una fonte di calore con la lampada riscaldante sull’isola neonatale, e successivamente porlo in incubatrice per mantenere l’omeostasi termica.

Nel neonato è attivo un meccanismo di termogenesi, ovvero di produzione di calore, prodotto da un tessuto particolare di cui è provvisto, il grasso bruno, esso costituisce circa il 3-5% del peso totale ed è un tessuto altamente vascolarizzato ed innervato, che si trova in particolar modo alla base del collo, intorno al cuore, ai reni e alle ghiandole surrenali, e fra le scapole. Il freddo dell’aria stimola la cute del neonato, innescando il meccanismo di termogenesi a partire dal grasso bruno. Dopo che il neonato sarà stato stabilizzato, il monitoraggio della temperatura corporea sarà quindi fondamentale, attraverso l’utilizzo di sistemi elettronici dotati di elettrodi altamente sensibili, che permettono di ottenere misurazioni accurate, in particolare, i valori standard di temperatura corporea del neonato dovrebbero essere compresi tra 36,5°C e 37,5°C, quando si rilevano valori inferiori, si parla di stato di ipotermia, la quale puo’ essere:

• Lieve —> 32°C-35°C
• Moderata —> 28°C-32°C
• Severa —> < 28°C
Ovviamente è importante distinguere l’ipotermia accidentale dall’ipotermia indotta, la quale puo’ essere controllata ed ha carattere terapeutico.
L’ipotermia terapeutica è provocata da un abbassamento volontario della temperatura corporea rispetto ai valori standard, essa è ottenuta attraverso il raffreddamento artificiale del paziente ed è utilizzata in ambito clinico per prevenire o ridurre il danno neurologico.

Storicamente, il concetto di ipotermia non è così recente, infatti le prime notizie circa l’utilizzo dell’ipotermia nel campo della medicina, risalgono all’Antica Grecia, quando Ippocrate già nel 400 A.C., aveva notato che i soggetti con gravi ferite alla testa sopravvivevano meglio alle basse temperature e quindi durante la stagione invernale. Altre notizie si ritrovano nella letteratura egiziana, o ancora in quella romana, ma comunque, in età moderna, l’ipotermia terapeutica è stata utilizzata fin dagli inizi del 1800 nel tentativo di migliorare la prognosi dei pazienti durante la rianimazione cardiopolmonare e ancora come trattamento per il cancro, basandosi sul concetto che le basse temperature potessero ridurre il metabolismo delle cellule tumorali, quindi la loro replicazione.

Nel corso dei secoli poi, si è studiata sempre di più l'applicazione dell'ipotermia terapeutica sul corpo umano, crescente è stato l’interessamento della letteratura scientifica attraverso l’analisi di studi clinici randomizzati e controllati di grandi dimensioni, i quali hanno dimostrato la validità dell’ipotermia terapeutica come trattamento di elezione per raggiungere la neuroprotezione del paziente.

Le indicazioni cliniche per l'ipotermia terapeutica come strategia di protezione comprendono:
• infarto miocardico,
• bypass cardiopolmonare negli adulti,
• la chirurgia a cuore aperto pediatrica,
• ictus,
• ipossia-ischemia neonatale,
• lesioni traumatiche cerebrali,

ma fino ad oggi, esistono due situazioni cliniche in particolare, quali l’arresto cardiaco e l’encefalopatia ipossico-ischemica neonatale, che dimostrano l’efficacia di tale trattamento.

Come già descritto, prima dell’introduzione di terapie neuroprotettive, la gestione dei neonati con HIE è stata limitata a terapie intensive di supporto, inclusa la rianimazione in sala parto, seguita dalla stabilizzazione dell’emodinamica e della disfunzione polmonare (ipotensione, acidosi metabolica, disfunzione cardiaca e ipoventilazione), correzione di disturbi metabolici (glucosio, calcio, magnesio ed elettroliti), trattamento di convulsioni e monitoraggio per la disfunzione multiorgano.

Le prime esperienze con l’ipotermia terapeutica sono state effettuate tra il 1940 e il 1960 per il trattamento di traumi cranici, tumori ed altre condizioni, quando falsamente si presumeva che gli effetti protettivi si verificassero solo a causa della riduzione del metabolismo dipendente dalla temperatura, il quale riduce le richieste di ossigeno e glucosio. Pertanto, i pazienti sono stati regolarmente sottoposti a ipotermia profonda, con temperature anche inferiori ai 30°C, con fasi di diversa durata, che variavano anche da 2 a 10 giorni.

Successivamente poi, gli esperimenti sugli animali nel 1980, hanno portato alla scoperta rivoluzionaria che l'utilizzo da lieve a moderata ipotermia, ossia da 32°C a 35°C, determina un miglioramento dell'outcome neurologico con minori e meno gravi effetti collaterali. Inoltre, alcuni grandi studi multicentrici randomizzati di neonati con encefalopatia ipossico-ischemica, suggeriscono un effetto benefico in questa popolazione di pazienti. Gluckman et al. ha dimostrato un miglioramento del risultato dopo il trattamento, che persisteva a 18 mesi di vita in neonati a termine con encefalopatia neonatale moderata e che sono stati sottoposti a raffreddamento del capo per 72 ore.

Un secondo studio ha dimostrato che il raffreddamento di tutto il corpo a 33,5°C per 72h, riduce il rischio di mortalità o di moderata/grave disabilità a 18 e 22 mesi di età in neonati con encefalopatia moderata o grave.

Tali ricerche hanno stimolato l’utilizzo dell’ipotermia terapeutica per ottenere la neuroprotezione, utilizzando varie tecniche quali infusione di soluzioni saline fredde attraverso la vena femorale o la vena cava inferiore con cateteri intravascolari o con tecniche meno invasive che prevedono, ad esempio, l’uso di coperte di raffreddamento e ghiaccio. I metodi per indurre l’ipotermia sono quindi diversi, tant’è vero che esistono metodi endovascolari con somministrazione di Ringer o soluzione fisiologica a 4°C, metodi topici con raffreddamento della superficie corporea attraverso impacchi di ghiaccio in varie sedi, quali l’inguine, l’ascella e il collo. I sistemi più sofisticati impiegano invece una tecnologia avanzata di raffreddamento, utilizzano un set completo di tubi, materassini e fasce per gli arti, questo per il raffreddamento sistemico, e l’utilizzo di caschetti refrigeranti per il raffreddamento selettivo, adeguati all’utilizzo su pazienti neonatali.
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