Assistenza infermieristica in triage nella gestione delle lesioni vascolari traumatiche: revisione della letteratura

Triage deriva dalla parola francese trier che significa smistare, scegliere, operare una selezione. Venne usato per la prima volta durante le guerre napoleoniche dal capochirurgo, il barone Jean Dominique Larrey, che dovendo organizzare il soccorso dei soldati
feriti scelse di soccorrere per primi quelli che avevano maggiori possibilità di guarire. Sono due tipi di triage: quello ospedaliero e quello extraospedaliero, con diverse funzioni, diversi ambiti e anche diversi obiettivi.
Per ciò che riguarda il triage ospedaliero il primo obiettivo è rappresentato dal riconoscimento dei segni e sintomi o dall'identificazione del problema principale per cui il paziente si presenta al Pronto Soccorso, in modo da valutare la sua priorità.
IL TRIAGE, come momento d'accoglienza e valutazione del paziente secondo criteri, ampiamente definiti dal punto di vista legislativo che consentono di stabilire le priorità d'intervento da parte dell'infermiere (Decreto Presidente della Repubblica del 27/03/1992 e Linee guida n.1/1996 in applicazione al DPR 27/3/92 che prevedono
la "funzione di triage… all'interno del DEA … come primo momento di accoglienza e la valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento" … "tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato".
Il paziente con lesioni vascolari traumatiche che giunge in Pronto Soccorso si trova spesso in gravi condizioni, pertanto richiede un trattamento rapido e mirato dove la competenza infermieristica gioca un ruolo importantissimo nel garantire la sopravvivenza ed il "care" avanzato del paziente.
L'infermiere non fa né diagnosi né terapia né dimette o ricovera un paziente ma formula un giudizio di gravità clinica basato sul sintomo principale riferito dal malato, sulla raccolta anamnestica, sulla condizione attuale ed effettua una valutazione obiettiva dei parametri vitali, del colorito cutaneo, della temperatura, della sudorazione e del livello di coscienza.
Il processo decisionale di triage si compone delle seguenti fasi:

1. "Colpo d'occhio" o valutazione alla porta. È la valutazione immediata all'ingresso in PS, deve essere rapida per poter identificare i casi in cui è richiesto un intervento immediato. Si valutano i parametri vitali, l'ABCD, il dolore, l'ossigenazione, la temperatura, il livello di coscienza e l'aspetto generale.

2. Raccolta dati. Attraverso l'intervista e l'osservazione verranno valutati i segni e sintomi del paziente. In questa fase si utilizza sia la valutazione soggettiva (paziente, parenti, accompagnatori, soccorritori) che quella oggettiva.
La valutazione soggettiva si compone di varie fasi:

- Sintomo generale ed evento presente. Vale a dire le circostanze in cui si è svolto l'evento, la descrizione del problema, il meccanismo del trauma, ed eventualmente una progressione dei sintomi;

- Dolore. Importante è valutare il dolore, tipo, sede, se è provocato o alleviato da qualcosa, se c'è un'irradiazione, l'intensità e da quanto tempo è cominciato;

- Sintomi associati. Spesso i pazienti omettono di riferirli perché pensano siano poco importanti, è compito dell'infermiere di triage cercare la presenza di altri segni o sintomi associabili alla condizione attuale;

- Anamnesi patologica remota. È molto importante capire quali sono, e se esistono, altre patologie di base, croniche e non, perché ci permette di conoscere meglio il paziente e la sua condizione attuale.

La valutazione oggettiva è costituita dall'esame fisico del paziente e dalla documentazione sanitaria dello stesso. Per eseguire il più rapidamente possibile un esame fisico accurato e mirato si possono usare scale mentali (sono possibili varie possibilità, quella che viene portata come esempio dal G.F.T. (Gruppo per la formazione al Triage) riprende in parte l'ABCD con l'aggiunta di EFG, in questo modo è più facile ricordare i dati da raccogliere), per valutare tutti gli elementi utili. La logica della valutazione oggettiva avviene seguendo lo schema ABCDE dell'A.T.L.S., per l'effettuazione dell'esame fisico mirato. Ogni lettera indica l'iniziale di un termine inglese che rappresenta una funzione vitale:

A: Airways, pervietà delle vie aeree;
B: Breathing, attività respiratoria;
C: Circolation, attività circolatoria e controllo delle emorragie;
D: Disability, quadro neurologico,
E: Exposure, esposizione e prevenzione dall'ipotermia
F: Febbre
G: Rilevazione dei parametri vitali.

La valutazione oggettiva è importante per la documentazione dei problemi e viene effettuata per esempio: scoprire il torace dove viene notata la presenza di un volet costale, oppure una respirazione asimmetrica, oppure l'utilizzo della scala di Glasgow per l'assegnazione del punteggio di coma, oppure il tempo di riempimento capillare, l'ampiezza del polso radiale ed infine con la rilevazione dei parametri vitali, quali saturazione, pressione arteriosa, ECG, glicemia e tanti altri segni rilevabili solo con la valutazione fisica del paziente. Durante questa procedura, nella scheda Triage, viene segnato quanto rilevato, al fine di raggiungere una compilazione completa. Importante per un infermiere di triage è anche lasciarsi guidare dall'intuizione cioè quel sesto senso che ci dice che un paziente è grave, magari più di quanto sembri o è a rischio di complicanze. Questo intuito è basato sull'esperienza, sull'osservazione di moltissimi casi clinici, sulla conoscenza delle patologie e sul confronto con altre figure professionali.

3. Decisione di triage. È l'attribuzione del codice di gravità, è il culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse. La decisione di triage non è soltanto quella presa al termine della valutazione ma può essere variata dall'infermiere in qualunque momento. Il codice di priorità è un codice di ingresso che è conseguente ad una valutazione in base a segni e sintomi. Come abbiamo detto prima non è una fase rigida, bensì il codice può variare in ogni momento se l'infermiere reputa variata la condizione del paziente. Possono essere identificati quattro codici (sono stati analizzati i codici colore
perché usati negli ospedali, mentre i codici numerici sono più usati sul territorio).
L'assegnazione del codice colore è il "prodotto finale" di tutta la procedura di Triage e consiste nel collocare il paziente in una delle seguenti definizioni contrassegnate dal codice colore:

CODICE ROSSO: situazione di emergenza, pericolo immediato di vita;
CODICE GIALLO: situazione urgente, potenziale pericolo di vita dovuto alla minaccia di cedimento di uno dei parametri vitali;
CODICE VERDE: situazione non urgente, necessità di prestazione medica, non c'è pericolo della compromissione dei parametri vitali;
CODICE BIANCO: situazione non urgente inviabile ad un altro servizio Sanitario.

PERCORSO DEL PAZIENTE ALL'INTERNO DEL DIPARTIMENTO, VERSO L'AREA PIU' IDONEA.