Implementazione della visita domiciliare come strumento di cura per il paziente psichiatrico

Nell'ambito territoriale la pianificazione deve tenere conto della complessità di organizzare i servizi che sono formati dalle attività “strutturate” (aperture e chiusure ambulatori, CD, DH, sedi periferiche), integrando e cercando di garantire l'attività sul territorio. Bisogna infatti considerare che l'attività territoriale risente degli andamenti organizzativi delle “strutture”, creando un sistema meno garantito e più “impalpabile”. La pianificazione in ambito clinico-assistenziale ed in particolare i piani di lavoro possono diventare uno strumento valido per tradurre in operatività le linee strategico-politiche di un servizio, attraverso la definizione degli obiettivi generali e specifici e determinare le azioni, i processi e le condizioni organizzative.

- Definizione degli obiettivi generali: sono le linee programmatiche che si determinano all'interno dell'equipe, individuando le priorità riferibili alla diagnosi e al processo assistenziale (es. implementare le VD per ottenere una riduzione dei ricoveri ed un miglioramento della qualità della vita nei pazienti e nelle loro famiglie).

- Definizione degli obiettivi specifici: dovranno essere congruenti con gli obiettivi generali, declinando valutazione diagnostico/numerica (es. patologia grave/gravosa e conteggio di quanti necessitano di intervento domiciliare), definendo i criteri di eleggibilità (pazienti dimissibili, situazioni di stallo, di crisi, di alta conflittualità familiare ecc.), e metodologica del processo assistenziale a domicilio (con quali strumenti di rilevazione/valutazione, con quali modelli a riferimento, i livelli di responsabilità). Dovranno essere suscettibili di misurazione quali-quantitativa (quali pazienti e con quale frequenza e quanti per infermiere).

- Determinazione delle azioni da svolgere per realizzare i singoli sottobiettivi, consentendo di individuare l'esatta intensità e frequenza dell'intervento/i.

- Identificazione delle condizioni organizzative necessarie per lo svolgimento delle azioni previste nel piano di lavoro. Tali condizioni sono determinate da risorse strumentali, nel tempo a disposizione, in funzione di un'organizzazione complessiva. L'identificazione terrà conto della priorità individuata nell'obiettivo generale e dovrà pertanto verificare le condizioni organizzative e negoziabili fin dall'inizio, evitando così di individuare obiettivi troppo irrealistici o estesi e prospettando la possibilità di ottenere e mantenere l'ipotesi organizzativa.

- Definizione degli indicatori di valutazione, che non saranno riferiti ai singoli progetti personalizzati, ma sono i livelli di risultato previsti, con i quali si confronteranno i risultati ottenuti in termini di efficacia ed efficienza dell'attuazione di quel piano di lavoro (es. miglioramento complessivo determinato da un minor ricorso ai ricoveri per i pazienti gravi/gravosi assistiti, minore conflittualità familiare, diminuzione degli interventi in emergenza-urgenza, contenimento della spesa, miglioramento dell'organizzazione del lavoro, soddisfazione/gratificazione del personale coinvolto ecc.).