Sistema di monitoraggio, analisi e correzione delle anomalie operative: approccio alla prevenzione degli eventi avversi

Errare è umano, perseverare è diabolico, questa frase, molto sfruttata e forse anche un po’ banale riesce a descrivere efficacemente l’argomento di questa tesi: La prevenzione dell’errore. Sbagliare fa parte della natura umana, l’errore è riscontrabile in ogni attività umana, l’importante è cercare di limitare gli eventi avversi (si definisce in questo modo ogni situazione che provoca un danno) o se ciò non è possibile cercare di limitare i danni provocati. Riuscire a prevenire i rischi che una determinata attività provoca è utile in ogni campo ma diventa indispensabile in alcuni settori come la sanità dove la mission è il mantenimento o il ristabilimento della salute, un bene primario che va tutelato sempre e comunque. Nasce quindi l’esigenza di un sistema che permetta di individuare, analizzare e governare l’evento avverso. Per gestire il rischio clinico in modo efficace bisogna passare da un sistema che studia l’evento dopo che è accaduto e lo analizza per capire di chi è la colpa ad un sistema che gestisce il rischio prima che si trasformi in danno. Gestire un evento avverso in ambiente sanitario significa non solo tutelare la salute del paziente che si rivolge alle strutture ospedaliere e territoriali (questo è già un grande risultato) ma anche rendere più efficiente e meno costoso il sistema sanitario, basti pensare ai costi causati dall’aumento dei giorni di degenza o a quelli dovuti per risarcimenti e per assistere le disabilità causate da eventi avversi provocati da errori nell’attività assistenziale. L’utilizzo dei sistemi di gestione del rischio è di recente applicazione nel nostro sistema sanitario soprattutto nel settore dell’emergenza extraospedaliera dove la gravità e la varietà delle patologie e i rischi ambientali presenti sul territorio aumentano le possibilità di errore con conseguenze gravi sia per i pazienti, sia per i soccorritori. C’è quindi bisogno di un sistema di individuazione, analisi e gestione dei rischi che sia utilizzabile per valutare la pericolosità di un determinato processo operativo durante la sua applicazione sul territorio prima che provochi danni irreparabili. In questo lavoro, tramite la sperimentazione sul campo cercheremo di realizzare un sistema di monitoraggio, analisi e correzione delle anomalie operative intese come eccezioni, deviazioni dalla norma che potrebbero degenerare in potenziali rischi e provocare danni irreversibili. L’ipotesi su cui si basa questo lavoro è la seguente:
"Per prevenire un evento avverso bisogna interrompere la sequenza che lo produce realizzando un sistema di monitoraggio che tenga sotto controllo l’attività di soccorso e consenta di correggere le anomalie operative prima che diventino errori e creino danni irreversibili".