Clinica e sintomi dell'ischemia acuta

Quali sono i sintomi?

Ricordiamo le 5 P di Pratt:
• Pain dolore spontaneo o anche a riposo
• Paleness alterazione colorito cute, l'arto è pallido, freddo
• Pulselessness mancanza di polsi periferici dall'ostruzione in giù
• Paresthesia
• Paralysis alterazioni della motilità periferica fino quindi all'impotenza funzionale

Diagnosi differenziale

• Scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco dà una bassa gittata e quindi una diminuzione della pressione della perfusione. I pazienti cardiopatici gravi che potremmo dover riabilitare hanno le estremità distali sempre fredde, cianotiche, iperperfuse perchè hanno un deficit di pompa. Quando questo scompenso comincia a essere non più cronico ma acuto, questo deficit aumenta e quindi il sangue alla periferia non arriva benissimo, soprattutto in quei pazienti che sono aterosclerotici - i pazienti cardiopatici sono pazienti aterosclerotici perchè l'aterosclerosi è sempre una malattia dell'organismo per cui se c'è aterosclerosi la troverò anche in altri distretti, in altre parole, quando abbasso la pressione ad un paziente che ha già delle ostruzioni, che normalmente non sono riscontrabili perchè non ha una richiesta di ossigeno elevata e quindi la pressione del sangue consente la perfusione anche periferica, nel momento in cui abbasso la pressione queste ostruzioni diventano significative. Quindi posso avere un ischemia acuta che però è relativa allo scompenso, a quel momento.

• TVP
solo in un caso che ormai non si vede praticamente più: nella trombosi venosa, quando è molto estesa e soprattutto quando non è trattata, l'asse venoso profondo è completamente occluso, l'edema non è stato trattato, è diventato ingravescente e diventa edema non solo dei tessuti superficiali, ma anche delle strutture muscolari che sono comprese nelle fasce. Le fasce sono inestensibili quindi quando questo edema dei muscoli diventa importante e si è al massimo della tensione della fascia, la tensione all'interno aumenta fino a superare 120-130 mm di Hg cioè la pressione delle arterie, per cui chiude le arterie e diventa un' ischemia.

• Neuropatia periferica di origine compressiva
danno una sintomatologia simile, ovviamente non c'è l'arto freddo. L'arto freddo lo sente il paziente con le sue parestesie. non il terapista.

• Stato di ipercoagulazione che può dare un ischemia relativa

• Vasospasmo
abbiamo parlato di vasospasmi delle mani con la mano che diventa pallida e poi blu, a proposito della sindrome di Raynaud che è un' ischemia a tutti gli effetti, ma è transitoria, legata ad un vasospasmo e non ad un'ostruzione permanente.

Diagnosi di ischemia

Quindi che cosa devo fare? Innanzitutto fare diagnosi di ischemia acuta e poi capire da dove proviene perché a seconda della causa la terapia sarà diversa (anche se magari è uguale nella fase acuta di emergenza). Devo comunque eliminare la causa perché altrimenti è un intervento inutile.

Diagnosi eziologica

Esame obiettivo
• temperatura arto, polsi periferici, sensibilità-motilità
• masse in sede di polsi (possiamo individuare la presenza di masse pulsanti dove di solito andiamo a rilevare i polsi periferici come il femorale e popliteo)

Un paziente di 40 anni che ha fibrillazione Atriale e un'ischemia acuta dell'arto inferiore per la prima volta è uguale al paziente di 65 anni che invece ha un'ischemia acuta dell'arto inferiore per embolia dall'aneurisma dell'aorta e che già aveva una storia di claudicatio intermittens? Chi è più grave? Il paziente che ha una claudicatio ha una arteriopatia cronica che ha determinato un compenso con i circoli collaterali, il giovane no.
La gamba avrà sempre un'ischemia acuta, ma nel 65enne il circolo collaterale è pervio, quindi è meno grave che nel giovane che presumibilmente ha anche una massa muscolare superiore. Ecco perché quelli che hanno la sindrome da intrappolamento della poplitea perdono la gamba, perché non viene riconosciuta subito e non si arriva in tempo. È un tipo di ischemia molto grave.
È importante fare la diagnosi e capire se ci sono delle patologie che possono aver dato embolia quindi la fibrillazione perché se non la curiamo noi disostruiamo quella arteria e mezz'ora dopo, un'ora dopo, 12 ore dopo, siamo punto e a capo.

Anamnesi

• claudicatio
• patologie cardiache emboligene
• modalità di presentazione del dolore cioè un dolore che è sorto all'improvviso oppure un dolore che piano piano è andato aumentando come nell'immagine del piede che abbiamo visto: il paziente prima camminava, sempre meno, sempre meno, poi a riposo, ha continuato a trascurarlo fino a quando il dolore è diventato insopportabile in un paziente che già era abituato al dolore, ed è questo che l'ha portato a trascurarlo.