La diagnosi differenziale

Giudizio clinimetrico (Clinimetria) → utilizzo di test, devono essere somministrati con sensibilità clinica, in relazione al contesto clinico (per vedere ad esempio come reagisce il paziente ad una terapia), importante che siano contestualizzati. Possono servire per quantificare o definire un disturbo, confermare o respingere un’ipotesi.


Libro: Davide Schiffer, Attraverso il microscopio. => attraverso la visione di vetrini riesce a fare diagnosi di malattie neurologiche (esempio tumori cerebrali).

La diagnosi secondo Mill è un ‘open concept’ = qualche cosa che non si conclude subito, ma si arricchisce e approfondisce. Cerca di mettere ordine tra i fenomeni psicopatologici osservati per mettere ordine. La diagnosi corretta non è quella in assoluto, ma la miglior ipotesi in quel momento, può essere smentita, dev’essere validata nel corso del colloquio e deve permettere la formazione di nuove ipotesi. Si può validare o ritenere non corretta, partendo da qui per nuove ipotesi diagnostiche.


Ci sono dei pregiudizi sulla diagnosi che nel tempo si sono fatti sentire per esempio è stata considerata:
• Mito (Szasz, 1960).
• Diagnosi → incasellamento. Un’ etichettamento che può far perdere l’unicità del paziente
• Diagnosi → inattendibile. L’attendibilità è la possibilità che due studiosi possano effettuare la stessa diagnosi di fronte un quadro, questa è andata aumentando nel tempo i criteri diagnostici, questo a scapito della validità.
• Diagnosi → non valida
• Diagnosi → stigma, profezia che si auto avvera. Il fatto di sapere che una certa persona ha una certa patologia mentale può non essere sempre uno stigma ma aiutare l’interazione con quella persona.

Il grado di conoscenza riguardo la patologia e l’eziologia ci da la differenziazione tra:
• Malattia → fisiopatologia nota, l’eziologia è nota.
• Disturbo → non abbiamo informazioni relativamente eziologia e fisiopatologia, non sono note. Questi sintomi e segni insieme caratterizzano un quadro non spiegabile con altre diagnosi, ma solo spiegabile con questo certo tipo di schematizzazione. (vedi ILLNESS, SICKNESS, DISEASE).
• Sindrome → Con il termine sindrome si intende, in medicina, un insieme di sintomi e segni clinici che costituiscono le manifestazioni cliniche di una diverse malattie, indipendentemente dall'eziologia che le contraddistingue. Si presentano sempre allo stesso modo. Ad es i disturbi di personalità presentano alcuni quadri non specifici, molte comorbidità quindi sarebbe più opportuno parlare di sindromi piuttosto che di disturbo.

• Modello statistico, non sempre è un buon modello perché ci sono patologie rare
• Modello del distress soggettivo (sofferenza soggettiva), non sempre però è considerabile perché alcuni quadri sono ego sintonici, non ego distonici.
• Modello biologico, più relativo al rischio di vita (esempio depressione => suicidio), ma non sempre è così.
• Necessità di trattamento, è troppo semplice come criterio, non esaustivo.
• Disfunzione dannosa → disturbo come disfunzione biologica ed accezione negativa dal punto di vista sociale. Certi atteggiamenti considerati negativi dalla società non sono necessariamente patologia mentale
• Indefinibilità → il disturbo mentale non ha confini definiti per cui è indefinibile.

C’è stata un’evoluzione dei sistemi diagnostici, si è ampliato molto il concetto di psicopatologia e disturbo mentale. Sono state scoperte nuove diagnosi o sono state inventate?
Sono stati fatti grandi passi avanti, nelle prime due edizioni del DSM i disturbi erano definiti in modo vago, e questo poteva inficiare la validità ma anche l’affidabilità della diagnosi, inoltre in queste due edizioni il riferimento teorico era psicoanalitico, si parlava di reazione agli eventi (concetto di reazione). Non c’è ateoricità.

Dal DSM-III il riferimento è stato ateorico, si cerca di definire in modo particolareggiato dei quadri diagnostici. Aumenta l’affidabilità a discapito della validità. Si inizia ad inserire un altro elemento importante → le soglie numeriche ai fini della diagnosi (ad es.: 4 sintomi su 9) → CRITERIO POLITETICO, più sintomi necessari ma ciascuno di loro non è necessario e sufficiente. Per questo motivo si può avere una notevole eterogeneità. Per esempio per un disturbo di personalità possono esserci combinazioni diverse, ma non possono avere alla base la stessa eziologia o caratteristiche di base.

Nel DSM-V è stato tolto il sistema multi assiale perché dal punto di vista clinico non era molto usata questa scala inoltre, tra il primo e secondo asse non sono state trovate differenze peculiari tali da giustificare la divisione. Il contesto e gli eventi di vita, nonché malattie mediche sono sempre da considerare anche se non rilevate nel sistema multi assiale.
1. Raccogliere tutti gli indizi diagnostici (relazione, osservazione, motivazione), si iniziano a profilare ipotesi. Dopo aver raccolto indizi si possono ipotizzare disturbi più probabili rispetto ad altri a seconda dell’area che via via si è andata a toccare ogni macroarea ha una base di riferimento.
2. Ricercare i criteri diagnostici, in base alle idee ipotizzate.
3. Anamnesi psichiatrica: valutare il background, la gravità (alterazione del funzionamento).
4. Diagnosi
5. Prognosi

2. Una volta stilata una lista di ipotesi diagnostiche si devono ottenere conferme o disconferme. Cercare di allargare le ipotesi. È da tenere in considerazione il criterio temporale cercando di essere non troppo rigidi. Verificare la presenza di sintomi essenziali con domande specifiche. Un sintomo è essenziale se necessario ma non sufficiente. Servono anche sintomi accessori ai fini della diagnosi. Valutare se c’è uso di sostanze. Valutare se ha allucinazioni, deliri o comportamento disorganizzato (attenzione a come fare le domande). Per i disturbi d’ansia valutare l’allarme, disturbi ossessivi… ’25. Determinare segni e sintomi. Stabilirne la gravità. Ricercare i sintomi accessori. Nel manuale diagnostico c’è una soglia, numero minimo di criteri che devono essere soddisfatti. Tenere in osservazioni sintomi che non interferiscono con la sua vita. Sintomi essenziali ma brevi, non soddisfano il criterio temporale, ma la diagnosi va fatta perché sono gravi. Sintomi essenziali + accessori non in numero sufficiente, lo si valuta ma come disturbo altrimenti specificato. La proposta del DSM-V era stata quella di abolire i disturbi di personalità facendo riferimento a tratti di personalità che in maggior o minor misura erano presenti trasversalmente. Soggetti con disturbi di personalità di fronte a stimoli rispondono in modo disadattivo. Queste modalità si manifestano in almeno due aree tra: cognitivo, affettivo, personale e controllo degli impulsi. Rispetto i disturbi clinici, quelli di personalità possono essere dei residui di un disturbo clinico, secondo altri un precursore e in ultima istanza in comorbilità con disturbi clinici.