Disturbo post traumatico da stress

È un disturbo che è stato scoperto non relativamente ai bambini, ma agli adulti, in particolare ai reduci del Vietnam, i quali ritornavano negli Stati Uniti con un particolare tipo di sintomatologia, che inizialmente era difficile da individuare e poi riconosciuta come PTSD. Poi si è compreso che è presente non solo nei reduci di guerra ma anche in adulti e bambini che hanno subito traumi. Nei bambini abusati sessualmente la presenza del PTSD è di circa il 50%. È importante tener presente che nel DSM 4 TR era classificato come disturbo di ansia, mentre nel DSM 5 è  nei disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti (in cui sono presenti anche il disturbo reattivo dell’attaccamento e il disturbo da coinvolgimento sciale disinibito). Caratteristiche:
* Sintomi intrusivi
* Sintomi di evitamento
* Sintomi di attivazione dell’arousal
Per soddisfare i criteri DSM devono essere presenti almeno: 1 sintomo intrusivi, 3 sintomi di evitamento, 2 di attivazione
Sintomi intrusivi: possono essere presenti flashback in cui continuano a tornare alla memoria gli eventi traumatici, possono essere presenti incubi, sensazioni (del momento traumatico) che ritornano in mente. Nel bambino queste irruzioni di memoria traumatica possono dar luogo alla ripetizione compulsiva di giochi e disegni che rappresentano il trauma.
Sintomi di attivazione: irritabilità, Eccitabilità, difficoltà di concentrazione, ansia.
Sintomi di evitamento: il soggetto tende a ridurre l’interesse per la realtà esterna anche in funzione di ridurre l’esposizione a situazioni di ritraumatizzazione (tanto più sono ritirato, quanto più è difficile incontrare qualcosa che mi ricorda il trauma). Ciò porta ad aspetti dissociativi, dato che si tende a tenere fuori dalla coscienza tutto ciò che riguarda il trauma (adulti che hanno subito un abuso da bambini possono anche non ricordare nulla dell’abuso). Ciò può portare anche a situazioni regressive.
Possibile ricostruzione della sintomatologia:
- Sviluppo di ansia rispetto all’abuso (per sintomi intrusivi, quindi perché compaiono memorie, immagini, sensazioni legati al trauma)
- Inibizione delle memorie legate al trauma, quindi riduzione  dell’ansia
- Tuttavia le memorie traumatiche possono riemergere, quindi ancora compaiono ansia e poi ritiro
->> Oscillazione tra queste diverse modalità di funzionamento
Il PTSD può presentarsi subito dopo il trauma e può persistere per circa un anno dopo l’abuso.

Ciò che è interessante è il fatto che molti ricercatori negli ultimi anni hanno contestato il fatto di ridurre gli aspetti traumatici del bambino abusato al solo PTSD -> le conseguenze sono molto più ampie -> questi autori (il principale è Van der Kolke) quindi parlano, piuttosto che di un distrubo post traumatico da stress, di un distrubo traumatico dello sviluppo (proponendo anche che venisse inserito nel DSM 5, anche se poi la proposta non è stata accettata), che può avere influenza su varie aree di funzionamento psichico del bambino (oltre a creare quei sintomi molto specifici del PTSD):
Funzionamento emotivo a seguito della vittimizzazione (in generale in tutti gli abusi): si verifica la vittimizzazione, che ha un’influenza ampia sui processi emotivi -> prima reazione: disorientamento, isolamento, senso di annichilamento, vulnerabilità. In seguito: sentimenti di rabbia verso l’aggressore, ma anche sentimenti di vergogna e di colpa consistenti che servono a negare le esperienze traumatiche -> ciò porta a  Svalutazione (essendo abusato non sono amato -> stima molto bassa di sé, bassa confidenza verso di sé, bassa sicurezza emotiva) -> tutto ciò influenza la personalità nascente del bambino. Il bambino ha anche difficoltà a esprimere direttamente le emozioni, che vengono espresse indirettamente attraverso il gioco, il disegno e lo stesso comportamento.
Conseguenze sui legami di attaccamento: prevalenza di attaccamenti insicuri disorganizzati, con caratteristiche di ipervigilanza e compliance verso i genitori. La disorganizzazione predice maggiore aggressività.
Conseguenze sull’empatia e comportamento prosociale: il bambino che ha subito un abuso ha difficoltà ad avere relazioni con i pari, in particolare ad aiutare gli altri in situazioni di difficoltà (ad esempio se vede un bambino che piange entra in crisi e non è in grado di intervenire). Inoltre il bambino abusato tende a vedere molto di più emozioni negative nell’adulto (che magari esprime emozioni neutre) rispetto a un bambino normale (iper-rappresenta l’aggressività nell’adulto). Presenta quindi deficit nelle competenze sociali più in generale, e sviluppa così aspetti simili al genitore maltrattante.
Comportamenti antisociali: compaiono anche comportamenti antisociali in bambini abusati, anche se più tardivamente -> condotte tipiche: bullismo, aggressività, furti, uso di droga -> tutto ciò è dovuto anche a competenze empatiche e prosociali compromesse (quindi non sono in grado di comprendere gli stati emotivi dei loro pari). Vi è anche la possibilità che il bambino si identifichi con il genitore maltrattante/abusante, e quindi diventi lui stesso un adulto maltrattante/abusante (questa è chiamata trasmissione intergenerazionale dell’abuso) -> il bambino una volta adulto tende a mettere in atto i comportamenti subiti da piccolo (una sfida per la psicologia è spezzare questo ciclo).
Conseguenze più a lungo termine (adolescenza/giovane età adulta se l’abuso non è stato elaborato e riassorbito nella personalità):
- Sono presenti sintomi che ricordano il PTSD: iper vigilanza, sentimenti di paura generalizzati, distacco, estraneità, emergenza di pensieri/ricordi intrusivi
- Depressione
- Self-mutilation e condotte antisociali, soprattutto nei casi di maltrattamento fisico
->> Spesso necessità di un trattamento psicoterapico in età adulta

Quali sono i fattori che in qualche misura possono alleggerire l’abuso o che comunque possono aiutare il bambino a fronteggiare la situazione?
- Presenza di un genitore testimone partecipe o protettivo (aiuta il bambino a denunciare l’abuso)
- Il fatto che il bambino possa fruire di altri contesti protettivi, come scuola o altre famiglie di riferimento
- Avere una figura di adulto (genitore, familiare, educatore) che ha una relazione sicura con il bambino e che gli fornisce cure adeguate nei primi anni di vita
- Se il bambino è poi più grande è più in grado di fronteggiare l’abuso, soprattutto se ha messo a punto una serie di competenze come empatia, regolazione emotiva, capacità cognitive, buon livello intellettivo

Fattori aggravanti (aggravano il disagio derivante dall’abuso):
- Il bambino ha genitori entrambi abusanti, oppure uno solo abusante e l’altro che non interviene
- Presenza di molteplici forme di abuso
- Trascuratezza e maltrattamento nei primi anni di vita -> Bambino molto piccolo
- Scarse capacità empatiche e prosociali (che sono anche un effetto dell’abuso, oltre che un fattore di rischio)
- Sentimenti depressivi, auto svalutazione, ansia
- Legami di attaccamento insicuri o disorganizzati
- Sentimenti di colpa e vergogna
- Scarso controllo dell’impulsività e delle emozioni
- Sentimenti di rabbia e collera accentuati
- Compromissione delle regolarità normative

Quali sono i possibili interventi nell’immediato?
In una situazione di abuso conclamato il bambino viene sottratto dalla famiglia in cui avviene l’abuso e affidato a un’altra famiglia o a una comunità protetta. Si va poi a vedere la recuperabilità della famiglia di origine (la mission dovrebbe essere quella di far tornare il bambino nella famiglia di origine). Parallelamente si può lavorare anche con il bambino, tramite interventi psicoterapici che lo aiutano ad elaborare le esperienze traumatiche.  Se la famiglia non è recuperabile viene dichiarato lo stato di abbandono e il bambino viene adottato.

Una prospettiva che si collega a tutto il discorso fatto è quella dell’adverse childhood experiences. Autori molto recenti parlano di trauma complesso o disturbo traumatico dello sviluppo. In particolare Felliti ha introdotto l’acronimo ACE (advee childhood experiences), per proporre una visione più ampia e allargata del trauma -> quali sono queste esperienze avverse (alcune già presentate prima)?
- Abuso fisico, sessuale, verbale
- Trascuratezza fisica ed emotiva (neglect)
- Indisponibilità psicologica
- Assistere a violenza intra ed extrafamiliare (esempio: guerre)
- Morte di un genitore o separazione/divorzio dei genitori

L’aspetto mostrato da questi ricercatori è che le esperienze avverse, soprattutto nei primissimi anni, hanno un’influenza immediata sul SN del bambino -> ad esempio tendono ad attivare una risposta dello stress cronica (aumento cronico della produzione di cortisolo dovuta all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene -> anche quando il trauma sarà finito, in età adulta sarà più vulnerabile allo stress). Ciò determina influenze più a lungo termine sul sistema nervoso centrale: diminuita attivazione della corteccia prefrontale mediale deputata al funzionamento esecutivo con conseguente disattenzione e diminuzione del rendimento cognitivo / aumentata attivazione dell’amigdala e inferiore volume dell’ippocampo
Il concetto di ACE ha prodotto la proposta (portata avanti da Van der Kolk) di inserire nel DSM un disturbo traumatico dello sviluppo, che ha conseguenze molto più ampie rispetto al PTSD. I bambini che hanno subito esperienze avverse (in particolare più di 4) hanno il rischio di sviluppare una serie di disagi sia sintomatologici sia che intaccano aree di funzionamento diverse:
- In generale: Disorganizzazione dell’attaccamento, comportamenti autolesivi, maggiore probabilità di suicidi, maggiore probabilità di subire abusi e traumi (ad esempio dai partner)
- Difficoltà a livello di regolazione delle emozioni negative: deficit di comprensione delle emozioni degli altri (con maggiore attribuzione di emozioni negative), difficoltà ad avere fiducia e scarse aspettative rispetto agli altri, bassi livelli di comprensione e di regolazione delle emozioni negative, iperreoglazione (rabbia e aggressività) o iporegolazione (evitamento e ritiro)
- A livello di memoria: memoria esplicita autobiografica danneggiata a causa di alterazioni all’ippocampo e aumento del funzionamento dell’amigdala (quindi accentuata memoria emozionale), sensibilizzazione rispetto alla memoria implicita per quel che riguarda stimoli minacciosi
- Mentalizzazione e dissociazione: alessitimia (difficoltàa percepire, identificare, simbolizzare gli stati emotivi), deficit nella mentalizzazione, amnesia dei ricordi traumatici, ricordi traumatici invasivi, distacco rispetto alle proprie emozioni, perdita di controllo delle emozioni
->> Il PTSD non riesce a coprire tutto questo disagio e tutto questo malfunzionamento

Criteri proposti per il disturbi traumatico dello sviluppo (Van del Kolk):
A1: esposizione diretta o testimonianza di episodi di violenza interpersonale
A2: rottura nell’accudimento protettivo
B: disregolazione psicologica ed emotiva
C: disregolazione comportamentale ed emotiva
D: disturbi nella percezione di sé e delle relazioni interpersonali
E: sintomatologia del PTSD
F: durata del disturbo (6 mesi)
D: difficoltà nel funzionamento globale

Felliti ha condotto uno studio retrospettivo  negli USA con pazienti adulti che provenivano da un servizio sanitario statunitense (popolazione normale) -> venivano sottoposti a interviste per mappare in modo retrospettivo quante esperienze avverse (tutte quelle considerate dall’ACE) avessero vissuto dalla nascita fino a circa 16 anni. Gli adulti intervistati erano 17.000. Quali sono le correlazioni tra esperienze avverse e sintomi fisici e psicologici? Avere subito un numero elevato di esperienze avverse nell’infanzia (più di 4) dava luogo nell’età adulto a una serie di disturbi sia fisici che psichici, oltre che una serie di problematiche nel campo del benessere psicologico:
° Depressione cronica, suicidio, automutilazione, difficoltà a ricordare
° Abuso di sostanze: sarebbe una manovra regolatoria -> dato che in seguito agli abusi si hanno difficoltà di autoregolazione, si cercano altri mezzi per regolarsi, come appunto droghe, alcool, fumo (Sarebbero strumenti per automedicarsi)
° Gravidanza in adolescenza
° Malattie somatiche
° Disturbi della personalità
° Sintomi dissociativi
° Bassa autostima
° Sesso compulsivo
° Ansia

Al follow-up:
° Maggiore mortalità, a causa di malattie organiche
° Quindi comportamenti compensatori, vedi abuso di sostanze