Indicazioni al trattamento chirurgico endovascolare e tradizionale delle lesioni della biforcazione carotidea: procedure a confronto e nostra esperienza

L’endoarterectomia carotidea (CEA) è stata utilizzata con successo nel trattamento delle lesioni stenosanti della biforcazione carotidea per oltre 50 anni e numerosi trial clinici randomizzati come il NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), l’ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) e l’ECST (European Carotid Surgery Trial) ne hanno dimostrato l’efficacia in pazienti sintomatici ed asintomatici raggiungendo una percentuale di complicanze perioperatorie inferiori al 3%. 1-4
Negli ultimi anni si è andata sviluppando la possibilità di trattare la patologia carotidea mediante un approccio intraluminale.
A cavallo tra la fine degli anni ’70 ed i primi anni ’80 sono state condotte, tra lo scetticismo della maggior parte dei Chirurghi Vascolari, esperienze pionieristiche di angioplastica della carotide interna. La prima angioplastica carotidea venne effettuata nel 1979 da Mathias su una giovane donna portatrice di displasia fibromuscolare mentre il primo stent carotideo venne posizionato nel 1989, mentre per l’utilizzo dei dispositivi di pro-tezione cerebrale ad opera di Theron bisogna aspettare il 1990.
Fino a qualche tempo fa, però, la mancanza di studi prospettici non ha permesso di definire chiari criteri di applicazione della chirurgia endovascolare carotidea. Studi comparativi recenti tra le due metodiche, come il NAPTCAR (North American Percutaneus Transluminal Carotid Angioplasty Register) e il CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial), hanno evidenziato come l’angioplastica e lo stenting presentino, in casi non selezionati, una morbilità ed una mortalità più alte di quelle della chirurgia tradizionale; gli stessi studi, tuttavia, hanno mostrato risultati più incoraggianti del tratta-mento endovascolare rispetto alla chirurgia tradizionale in un gruppo selezionato di pazienti. 5 Il consenso e l’approvazione del trattamento endovascolare come valida alternativa al trattamento chirurgico, dopo ampio dibattito, è stato dato dalla FDA per quei pazienti che presentavano una restenosi carotidea post-chirurgica, in pazienti con stenosi ed occlusione controlaterale, in soggetti sottoposti a terapia radiante nella regione del collo, ed in quelli con una conformazione anatomica del collo “ostile”, in caso di lesioni dell’arteria carotide interna molto distali, non aggredibili chirurgicamente, ed in pazienti con gravi malattie concomitanti e perciò ad alto rischio chirurgico; a tal proposito sono state elen-cate numerose di condizioni morbose gravi per le quali sarebbe indicato il trattamento endovascolare; queste comprendono la broncopneumopatia cronica ostrutttiva grave, lo scompenso cardiaco, una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 30%, la presenza di angina instabile, la presenza di malattia coronarica multivasale, un’insufficienza renale in trattamento dialitico e l’età maggiore di 80 anni. 5
Nonostante siano state elencate le principali indicazioni al trattamento endovascolare e pubblicati i risultati, non esiste, tuttora, un accordo comune nell’accettare lo stenting carotideo come un’alternativa della CEA.