Utilizzo dei glucocorticoidi nella profilassi pre-operatoria del paziente che deve sottoporsi ad anestesia

I farmaci utilizzati nel periodo perioperatorio e specificatamente durante l’anestesia possono dar luogo sia a reazioni allergiche (IgE mediate) che a reazioni pseudo-allergiche (non IgE mediate). Se per le prime sono disponibili test clinici che permettono di identificare il composto responsabile dopo che il paziente ha vissuto una prima sgradevole esperienza legata ad un anestetico o ad un altra sostanza che espone analoghi apteni, e di conseguenza ridurne l’esposizione, ciò non è vero per le seconde. Le reazioni pseudo-allergiche possono manifestarsi già alla prima esposizione ed in teoria chiunque potrebbe sviluppare una reazione pseudo-allergica in corso di una procedura anestetica.
Seppure i meccanismi alla base di reazioni allergiche e pseudo-allergiche siano differenti, le loro manifestazioni cliniche sono identiche, così come identici sono i mediatori e le cellule coinvolte.
Al fine di prevenire le reazioni allergiche in soggetti che si sospettano ad elevato rischio nella pratica clinica vengono frequentemente somministrati glucocorticoidi, potenti composti ad attività anti-infiammatoria ed immunomodulante sebbene una recente revisione sistematica Cochrane della letteratura abbia stabilito che i glucocorticoidi non sono efficaci per il trattamento acuto delle reazioni anafilattiche. A questo punto è lecito chiedersi se questi composti possano avere un ruolo per la profilassi delle reazioni anafilattiche e soprattutto per quelle pseudo-allergiche.
Per valutare innanzitutto la rilevanza del fenomeno è stata effettuata una survey, rivolta agli anestesisti campani, nella quale si invita a descrivere la propria esperienza in merito alla somministrazione di glucocorticoidi nel paziente a rischio anafilattico. Successivamente è stata effettuata una revisione soggettiva della letteratura col fine di individuare le evidenze scientifiche a supporto di tale prassi.
Dai dati ricavati dalla survey si deduce che per gli anestesisti campani la paura di una reazione avversa nel paziente allergico che insorga nel periodo perioperatorio e durante l’anestesia è concreta. Da ciò ne deriva la somministrazione di glucocorticoidi a scopo profilattico in premedicazione.
I dati ricavati dalla revisione soggettiva della letteratura sperimentale non supportano completamente questo diffuso comportamento clinico, perché esistono risultati discordanti in merito all’effetto dei glucocorticoidi. Gli effetti variano sia tra i singoli composti sia tra le varie formulazioni dello stesso composto somministrato.
L’idrocortisone acetato, il prednisolone acetato e il desametasone fosfato non mostrano un’attività protettiva nei confronti delle reazioni anafilattiche e pseudoallergiche. Inoltre l’attività del medesimo farmaco varia anche a seconda delle popolazioni cellulari e dei tessuti su cui viene studiato. In particolar modo, il mastocita non mostra una sensibilità all’azione dei glucocorticoidi, al contrario della muscolatura liscia bronchiale che presenta una rapida risposta alla somministrazione di questi composti.
Un ruolo protettivo nei confronti delle reazioni anafilattiche e pseudo-allergiche è stato dimostrato solo per l’idrocortisone emisuccinato e il metilprednisolone suleptanato. La somministrazione di idrocortisone emisuccinato, a dosi molto alte (50-200 mg/Kg) riduce il broncospasmo, i sintomi dello shock e la morte nell’animale da esperimento. Tale effetto protettivo tende ad insorgere nell’arco di pochi minuti dalla sua somministrazione. Il metilprednisolone suleptanato, alla dose di 3-30 mg/Kg, riduce la mortalità shock correlata nell’animale da esperimento quando viene somministrato 18 ore prima dello stimolo. Inoltre il metilprednisolone suleptanato è in grado di inibire il rilascio di istamina già nell’arco di pochi minuti.
Da quanto esposto, il rischio di reazioni anafilattiche e anafilattoidi in anestesia è percepito come importante per gravità delle stesse e diffusione; l’uso dei glucocorticoidi per la profilassi delle reazioni anafilattiche e pseudo-allergiche è sostenuto da pochi dati sperimentali che indicano un potenziale effetto non genomico a sostegno dell'azione preventiva dell'idrocortisone emisuccinato e del metilprednisolone suleptanato. Concludiamo auspicando studi sperimentali focalizzati per chiarire il reale impatto dei meccanismi di azione non genomici dei glucocorticoidi e la traslabilità clinica di queste ricerche.