Valutazione del ratio linfonodale nella prognosi dei pazienti operati per cancro gastrico

La resezione chirurgica resta l'unica modalità di trattamento che offre la possibilità di guarigione per i pazienti con carcinoma dello stomaco, tuttavia l'estensione della resezione necessaria per interventi potenzialmente radicali è controversa.
Lo scopo di qualunque trattamentochirurgico radicale per il cancro gastrico dovrebbe essere quello di una resezione completa, che non lascia tumore residuo al termine dell'operazione. Un intervento in cui la neoplasia non è resecata completamente non migliora la prognosi e deve essere considerato esclusivamente palliativo. La scelta dell'intervento chirurgico più indicato per eseguire una resezione di tipo radicale, è determinata in primo luogo dalla posizione del tumore primitivo nel contesto dello stomaco e dalla necessità di ottenere margini liberi attorno al tumore di almeno 5 cm (la presenza di margini chirurgici distale e prossimale adeguati deve essere confermata con l'esame istologico estemporaneo).
Per i carcinomi del terzo distale dello stomaco può essere eseguita una gastrectomia subtotale o totale. Il ruolo della gastrectomia totale rispetto alla subtotale, per il trattamento del cancro gastrico, è stato l'argomento di numerosi studi. La maggior parte di essi conclude che la gastrectomia totale non è necessaria per otteneremargini di parete gastrica adeguati, non migliora la sopravvivenza dei pazienti, ma può aumentare la morbilità postoperatoria. Le lesioni del terzo medio richiedono quasi sempre la gastrectomia totale, mentre le lesioni del terzo prossimale richiedono l'esofagectomia distale in aggiunta alla gastrectomia totale. La gastrectomia totale con ricostruzione con ansa ad Y secondo Roux, ottiene risultati funzionali migliori rispetto alla gastrectomia subtotale prossimale con moncone gastrico distale, ed è perciò da preferire per il trattamento delle lesioni del terzo prossimale.
In Giappone, la resezione dello stomaco e dei linfonodi circostanti è descritta come D da 0 fino a 4. D0 indica la gastrectomia con resezione incompleta dei linfonodi N1. D1 indica larimozione completa di tutti i linfonodi N1. R2, R3 e R4 indicano la gastrectomia con rimozione completa di tutti i linfonodi rispettivamente N2, N3 e N4 (si deve ricordare che tutti i gruppi di linfonodi inclusi nelle sezioni da D1 a D4 variano secondo lalocalizzazione del tumore primitivo, perché il raggruppamento dei linfonodi in N1 fino a N4 dipende dalla posizione del tumore primitivo). La resezione profilattica dei linfonodi, in cui l'estensione della linfoadenectomia è più ampia di un livello rispetto al livello di diffusione linfatica documentata del tumore (ad esempio, D> N), è pratica routinaria in Giappone.
Negli Stati Uniti e nelle altre nazioni occidentali i chirurghi eseguono di rado estese linfoadenectomie profilattiche. Invece, sono routinariamente resecati con il pezzo operatorio i linfonodi perigastrici. Nei Paesi occidentali, la resezione tipo D0 comporta la rimozione incompleta dei linfonodi perigastrici. Resezione tipo D1 indica la gastrectomia con asportazione completa di tutti i linfonodi perigastrici. Resezione tipo D2 indica la gastrectomia con l'asportazione di tutti i linfonodi perigastrici e di tutti i linfonodi lungo le arterie dello stomaco. Resezione tipo D3 indica una resezione tipo D2 più la rimozione dei linfonodi lungol'asse celiaco, e Resezione tipo D4 indica una resezione tipo D3 più la rimozione dei linfonodi para-aortici. Poiché i linfonodi dell'ilo splenico e lungo l'arteria splenica sono frequentemente positivi all'esame istologico, in passato è stata per qualchetempo sostenuta l'opportunità della splenectomia di routine. Tuttavia non è stato dimostrato che la splenectomia profilattica migliori la sopravvivenza di pazienti a parità di stadio, mentre al contrario aumenta il tasso di morbilità della gastrectomia radicale. Anche la resezione del pancreas distale non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza, ma analogamente aumenta la morbilità delle resezioni radicali.
Poiché la splenectomia e la pancreasectomia distale possono comportare una significativa aggiunta di complicanze, esse non dovrebbero essere eseguite di routine. Tuttavia, la resezione di organi adiacenti (incluso milza e pancreas) è indicata se essi sono stati invasi dal tumore primitivo. Per il cancro gastrico precoce, la resezione tipo R2 è raccomandata come intervento standard perché circa il 10% di questi tumori ha già dato metastasi linfonodali. Negli Stati Uniti e negli altri Paesi dell'occidente, il cancro gastrico precoce rappresenta solo dal 10% al 15% di tutti i casi di cancro gastrico.