Il delirium postoperatorio in paziente cardiochirurgico

Le alterazioni dell’attività motoria sono molto comuni nel delirium ed esse, per questo motivo, sono state utilizzate per definire alcuni sottotipi clinici di delirium, tant’è vero che lo psichiatra Zbigniew J. Lipowski, nel 1983, li classifica in :
• Delirium ipoattivo: si contraddistingue per la tendenza all’inattività, all’estraniamento, all’appiattimento emotivo, apatia, letargia e diminuzione della responsività;
• Delirium iperattivo: è più facilmente riconoscibile poiché è una condizione caratterizzata da agitazione, irrequietezza, cambiamenti di umore rapidi più o meno associati ad allucinazioni, rischio attuale di rimozione di presidi invasivi;
• Delirium misto: è caratterizzato, invece, da un oscillazione del paziente tra i sintomi del delirio iperattivo e del delirio ipoattivo. In altre parole, chi ne è affetto può passare improvvisamente, da uno stato di irrequietezza ad uno di stato di letargia, o viceversa.

Nell’area della Terapia Intensiva le due forme di delirium ipoattivo e misto sono le più comuni e sono frequentemente sotto diagnosticate soprattutto nel caso in cui non vi è alcuna applicazione di un monitoraggio quotidiano. Una piccola percentuale dei pazienti affetti da delirium in Terapia intensiva, circa il 5%, presentano la forma di delirium iperattivo puro.
Il deficit della funzione cognitiva ed un certo rallentamento dell’attività elettroencefalografica sono paragonabili nei pazienti iperattivi e ipoattivi, pur differendo in maniera importante da un punto di vista del tutto sintomatologico. Altrettanto la manifestazione di una sintomatologia psicotica si verifica in entrambi i tipi di pazienti deliranti, anche se prevalentemente sono maggiormente presenti nei soggetti con delirium iperattivo. I pazienti deliranti affetti dalla forma ipoattiva tendenzialmente sono più inclini ad indirizzare verso una errata diagnosi, come la depressione, oppure essa non viene per niente definita dagli operatori sanitari; questa assurda condizione è dovuta ad uno scarso apprendimento e addestramento del personale infermieristico, associata ad una scarsa conoscenza dei criteri e metodi di identificazione della sindrome, e a una scarsa comunicazione tra i membri dell’équipe per una precoce identificazione dei sintomi indicativi della stessa. La preesistenza di sintomi di depressione, peraltro, espone ad un maggior rischio di sviluppare delirio durante la degenza ospedaliera. La sintomatologia psicotica si verifica nel 50 % circa dei pazienti affetti da una condizione di stato confusionale acuto.

Secondo l’opinione comune, un soggetto delirante è colui che sviluppa un’allucinazione ma, nella maggior parte dei casi, i pazienti in delirium per problemi medici di tipo organici non hanno né allucinazioni e né deliri. I deliri sono generalmente poco formati e meno stereotipati rispetto ai deliri rilevabili in soggetti affetti da morbo di Alzheimer o da schizofrenia. In genere si riferiscono a condizioni persecutorie, come un pericolo imminente o una minaccia proveniente dall’ambiente circostante e un esempio può essere il rifiuto per la somministrazione di medicinali per il timore che il personale sanitario voglia avvelenarlo (o sospettare che voglia impropriamente sedarlo contro la sua volontà). Le allucinazioni e le illusioni tendenzialmente sono visive, ma talvolta anche di tipo tattile e uditivo. Le anomalie affettive che posso verificarsi in uno stato di delirium possono includere, in maniera del tutto distorta, uno stato emotivo che è stato percepito o comunicato precedentemente. Gli stati emotivi possono subire delle variazioni con semplice rapidità ovvero, il soggetto delirante, può essere in uno stato di irrequietezza passando poi velocemente ad uno stato di giocosità e viceversa, non presentando ovviamente una continuità logica nel suo comportamento.

Sulla base dell’intensità e della durata dei sintomi possiamo distinguere:
- Delirium sub-sindromico;
- Delirium acuto;
- Delirium persistente.

Per quanto riguarda il delirium sub-sindromico è definito come la presenza di uno o più sintomi di delirio, che non soddisfa i criteri diagnostici per la sua identificazione, e la sua sintomatologia non evolve nello stato confusionale acuto.
La prevalenza di tale forma è di circa il 20 % dei pazienti ospedalizzati, l’incidenza del 10 %.
Il delirium acuto, è caratterizzato da una durata variabile, da poche ore a giorni, delle manifestazioni cliniche, quali: disturbi globali delle funzioni cognitive, presenza di disturbi psicomotori, alterazione della coscienza e dell’attenzione, disturbi del sonno e del ritmo circadiano. Il delirium persistente è una condizione nella quale vi è una persistenza nel tempo della sintomatologia delirante. Per diversi anni si è ritenuto che il delirium fosse una condizione esclusivamente transitoria su una base di disfunzione cerebrale con una tendenza oscillatoria su base oraria. Nel 1583, uno scrittore e divulgatore di medicina inglese, Philip Barrow, osservò che, anche se il delirium di risolve, può avere con sequenzialmente una condizione nella quale si verifica una perdita di memoria e una perdita di capacità di ragionamento. Alcuni studi recenti, infatti, confermano la condizione descritta da Barrow dimostrando che, diversi pazienti, soddisfano i criteri diagnostici per il delirium per un arco temporale molto significativo.