Età materna avanzata e outcome della gravidanza

Il ritardo di crescita intrauterino (Intrauterine Growth Restriction, IUGR) è un’importante causa di morbilità e mortalità fetale e neonatale. Un feto affetto da IUGR è un feto che non ha raggiunto il suo potenziale di crescita atteso (D. Sharma et al., 2016). Anche se sono spesso considerati equivalenti, il feto con ritardo di crescita intra uterino e il feto piccolo per età gestazionale (Small for Gestational Age, SGA) presentano due problematiche differenti. Un feto con IUGR presenta una deviazione della curva di crescita intrauterina, riconosciuta con almeno due valutazioni ecografiche prenatali, e può nascere piccolo per età gestazionale, ma potrebbe anche avere un peso appropriato (AGA). Ad un feto piccolo per età gestazionale viene fatta diagnosi di basso peso alla nascita, inferiore alla norma della popolazione sulle tabelle di crescita (P. Ghirri et al., 2010). Sono parecchi i fattori identificabili come causa di IUGR, ma la più comune è un’insufficiente nutrizione fetale dovuta a insufficienza placentare.

I fattori di rischio per il ritardo di crescita sono materni, fetali e placentari:
- patologie materne quali diabete mellito pregestazionale, insufficienza renale, patologie autoimmuni, patologie cardiache, patologie ipertensive della gravidanza;
- abuso di sostanze quali alcool, tabacco, cocaina o narcotici;
- gravidanza multipla;
- esposizione a sostanze teratogene;
- malattie infettive (malaria, citomegalovirus, toxoplasmosi, sifilide);
- disordini genetici (trisomia 13 o 18, patologie cardiache congenite, gastroschisi);
- disfunzioni della placenta;
- anomalie del funicolo.

Per accertare il ritardo di crescita intrauterino, vengono prese in considerazione 4 misure fetali
1. Diametro biparietale;
2. Circonferenza cranica;
3. Circonferenza addominale;
4. Lunghezza del femore.

Queste lunghezze vengono combinate tra loro per calcolare la stima del peso fetale. Se il peso stimato è al di sotto del 10° percentile per età gestazionale, sono necessarie successive valutazioni del liquido amniotico e della flussimetria Doppler dell’arteria ombelicale. Se non è ancora stata effettuata, è consigliata un’ecografia che valuti accuratamente l’anatomia fetale, in quanto i feti con crescita ridotta hanno un’alta incidenza di anomalie strutturali e genetiche (ACOG, 2013).

Il ritardo di crescita può essere suddiviso in tre tipi:

1. IUGR simmetrico: generalmente si presenta in un’epoca gestazionale precoce. Il feto presenta un ridotto numero di cellule (ipoplasia) e misurazioni ridotte in tutti i parametri (lunghezza, peso, circonferenza cranica). Le cause principali sono infezioni o anomalie cromosomiche.

2. IUGR asimmetrico: si presenta alla fine del secondo trimestre o durante il terzo. Il numero di cellule è regolare ma la loro taglia è ridotta (ipotrofia). È causato da ipotrofia o ipoperfusione placentare (S. Murki et al., 2014). In risposta all’insufficienza placentale, il feto adatta la sua circolazione in modo da salvaguardare l’ossigenazione di cervello, cuore, polmoni, fegato e reni. Questo fenomeno si chiama Brain sparing effect o centralizzazione del circolo (A. L. Borrelli et al., 2008). A causa di questo spostamento del circolo, peso e lunghezza saranno ridotti.

3. IUGR misto: diminuzione del numero di cellule e della loro misura. Si manifesta per lo più quando si verificano problemi placentari a gravidanza inoltrata (S. Murki et al., 2014).

Lo IUGR simmetrico rappresenta il 20-30% dei casi, mentre l’asimmetrico il restante 70-80% (D. Sharma et al., 2016). La riduzione di crescita intrauterina aumenta il rischio di morte endouterina del feto, morbilità e mortalità neonatale. Inoltre, i feti con riduzione della crescita sono più predisposti verso un ritardo nelle capacità cognitive e verso lo sviluppo di patologie in età adulta (obesità, diabete mellito di tipo 2, ictus) (ACOG, 2013). Questi neonati potrebbero avere difficoltà con la transizione cardiopolmonare con conseguente asfissia; aspirazione di meconio; ipertensione polmonare persistente; ipoglicemia o iperglicemia; ipocalcemia; policitemia; ittero; difficoltà nella nutrizione; enterocolite necrotizzante (S. Murki et al., 2014). Sono stati studiati diversi approcci che si pensava potessero prevenire lo IUGR, ma nessuno di questi è risultato efficace. Tra questi troviamo: counseling nutrizionale individuale; aumentato consumo di pesce, carni magre, frutta e verdura; ridotto consumo di sale; integrazione di ferro, zinco, calcio, proteine, magnesio e vitamina D. Altri studi hanno testato l’utilità della somministrazione di Aspirina per ridurre l’insufficienza placentare, ma non è stata rilevata nessuna utilità (ACOG, 2013).