La teleriabilitazione a servizio del paziente: strategia alternativa nella gestione del neck pain

La cervicalgia, come detto nell’introduzione dell’elaborato, è un disturbo molto comune la cui origine però non è sempre muscolo scheletrica.
Durante la valutazione clinica il fisioterapista deve tener conto che dietro ad una cervicalgia, o comunque dietro ad ogni sindrome dolorosa che colpisce una specifica regione corporea, possono nascondersi ulteriori patologie che il fisioterapista stesso non ha le competenza o i titoli per poter trattare.
Ovviamente, in tali circostanze, il compito del fisioterapista non è quello di andare a diagnosticare la patologia, ma è quello di osservare tutte le caratteristiche cliniche del paziente per poterlo poi indirizzare verso la consulenza di medici esperti e specializzati.
Tutte queste caratteristiche cliniche che svolgono il ruolo di campanello di allarme per patologie clinicamente più gravi, che non prevedono trattamento fisioterapico, vengono definite red flags.
Nel caso della cervicalgia, sappiamo che le condizioni traumatiche, come la sindrome da colpo di frusta, e degenerative della colonna vertebrale cervicale, rappresentano le principali cause, di origine muscolo scheletrica, di dolore al collo.
In aggiunta però esistono ulteriori condizioni in cui il dolore in sede cervicale può essere riferito ad altre problematiche.
Un esempio su tutti è quello relativo al dolore cervicale determinato patologie reumatologiche come per esempio l’artrite reumatoide.
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica autoimmune che colpisce più articolazioni del corpo, sia centrali che periferiche. Allo stesso tempo però bisogna dire come al suo esordio (primi due anni) essa tende a coinvolgere inizialmente il rachide cervicale e poi le altre articolazioni.
Quando si presenta un paziente con dolore cervicale, è opportuno seguire un percorso anamnestico e di valutazione molto preciso, per escludere la presenza di patologie reumatologiche come questa; tale valutazione consiste nel:
- attenzionare la presenza di rigidità articolare non solo in sede cervicale ma anche in altre articolazioni;
- chiedere della durata e dei periodi di insorgenza di tale rigidità (nel caso dell’artrite reumatoide vi sarà una rigidità più intensa al risveglio che si prolunga per ore se non per tutto il resto della giornata);
- osservare la presenza o meno di sintomi sistemici come stanchezza, febbre, perdita di peso, indolenzimento muscolare.

Oltre all’aspetto reumatologico esistono ulteriori condizioni che possono ricondurci al concetto di red flags.
La diagnosi differenziale può ricondurre la cervicalgia a disturbi che riguardano altri apparati e sistemi diversi dal muscoloscheletrico.
Una cervicalgia potrà ricondurci a problematiche relative al sistema nervoso (come nei casi di mielopatia e radicolapatie), al sistema cardiocircolatorio, al sistema respiratorio; allo stesso tempo possono ricondurci a problematiche di natura oncologica, infettiva o addirittura psicogenica.

Molte volte, una cervicalgia può essere associata ad ulteriori sintomi come il mal di testa, l’astenia, le vertigini, deficit sensitivi che interessano più dermatomeri e intrattabilità del dolore. Tutto ciò è possibile nei casi in cui sia presente una compressione del midollo spinale, ovvero una mielopatia.
Quando si ha a che fare con un individuo con sindrome mielopatica, il fisioterapista potrà osservare: progressione insidiosa dei sintomi;
sintomi di tipo neurologico come l’alterazione del cammino, deficit della coordinazione e della forza agli arti superiori, deficit sessuali e altro;
segni neurologici come il segno di Lhermitte (sensazione di scarica elettrica, provocata dalla flessione del capo, che dalla base del collo si propaga lungo la colonna vertebrale), il Babinski,iper/ipo reflessia, atrofia, spasticità ecc.
Stessa identica cosa può avvenire (seppur in maniera meno grave) in caso di radicolapatie.
La radicolopatia è una condizione patologica che interessa le radici dei nervi spinali e i loro prolungamenti e può colpire sia una sola radice nervosa, sia più radici nervose contemporaneamente.
La causa più comune di radicolopatia cervicale (70-75 % dei casi) è un restringimento del canale foraminale del nervo spinale a causa di una combinazione di fattori, tra cui una diminuzione nell’altezza del disco e un’alterazione degenerativa delle articolazioni intervertebrali fra le quali quelle uncovertebrali e le zigoapofisarie (ad esempio, spondilosi cervicale).
Per capire se si ha a che fare con una radicolopatia o per lo meno con sindromi neuropatiche e da conflitto neurologico il fisioterapista potrà adottare vari test relativi alla valutazione neurodinamica del tratto interessato (in questo caso il rachide cervicale).
In caso di dolore cervicale con sospetto interessamento neurologico si attureranno gli “Upper Limb Tension Test”; questi test hanno come scopo la messa in tensione delle strutture neurologiche dell’arto superiore. La spalla, il gomito, l’avambraccio, il polso e le dita, vengono mantenuti in una determinata posizione per mettere in stress un nervo in particolare e ogni modifica di posizione di ogni articolazione ha l’obiettivo di rendere il test quanto più preciso.

Il dolore in sede cervicale, come il dolore in sede lombare, può essere determinato da problematiche relative a disturbi interni al nostro organismo. E’ possibile infatti che patologie di origine polmonare o gastrointestinale, e quindi che interessano i visceri interni del corpo umano, possano andare a determinare un dolore riferito a strutture più periferiche.
In questo caso la fonte del dolore in sede cervicale è di tipo viscerogenica.
Si parla quindi di dolore viscerale riferito, ovvero di un dolore provato da un soggetto nel sistema muscolo-scheletrico, la cui origine è il malfunzionamento di un viscere.
La spiegazione di questo tipo di dolore è che i nervi che raccolgono informazioni dai visceri sono collegati agli stessi neuroni che ricevono gli impulsi dalle terminazioni nervose della pelle e dei muscoli. Queste informazioni convergono nel dolore osseo ed articolare e il corpo non sa percepirne l’origine.

I sintomi che ci possono aiutare ad identificare un dolore riferito sono :
⁃ un dolore che inizia senza una causa evidente;
⁃ un infortunio che non viene recuperato nel tempo fisiologico un dolore che si intensifica in una determinata fascia oraria del giorno;
⁃ un dolore che non si allevia ai cambiamenti di posizione.

Nel caso della cervicalgia di origine viscerogenica, è possibile associare tale dolore a patologie di origine intratoracica come per esempio disturbi polmonari o gastrointestinali.
Tra i disturbi polmonari ritroveremo le polmoniti, le bronchiti croniche, pleuriti; mentre il disturbo gastrointestinale che può portare a cervicalgia è l’esofagite.
Oltre alla fonte viscerale di dolore è possibile che la cervicalgia possa essere determinata da problematiche di origine vascolare/cardiaca. In questo caso la fonte del dolore viene definita vasculogenica. Esistono numerose patologie legate al sistema cardiovascolare che possono manifestersi nella loro fase acuta con dolore in sede cervicale.
Tali disturbi possono riguardare sia il cuore che i vasi:
Nel primo caso, gli esempi più comuni di fonti vasculogeniche di dolore cervicale sono le angine e l'infarto miocardico; mentre nel secondo caso le patologie più comuni sono aneurisma aortica, aneurismi dissecanti dell'arteria carotide e aneurisma dell'arteria vertebrale.
Per poter far fronte a queste tipologie di problematiche ed evitare di compiere errori che, soprattutto in questi casi, possono risultare fatali, il fisioterapista deve tener conto delle red flags in questione.
I campanelli di allarme principali che possono farci pensare ad una fonte vasculogenica di dolore sono individuabili attraverso un’accurata analisi, in cui si potrà osservare qual è la storia clinica personale e familiare dell’individuo e qual è lo stile di vita dello stesso. Tra le red flags da tenere sotto controllo ritroveremo Il fumo, l'ipertensione arteriosa, il diabete, l'avanzare dell'età e la presenza o meno di un'ipercolesterolemia sierica elevata.

Esiste un’ulteriore fonte di dolore in sede cervicale che è la fonte psicogenica di dolore.
Il dolore di tipo psicogeno è osservato nel cliente che ha ansia o comunque disturbi dell'umore come per esempio la depressione, e che tende ad amplificare o accrescere la sua percezione del dolore.
Ansia, depressione e disturbo di panico possono portare a tensione muscolare, più ansia e quindi a spasmi muscolari che possono essere causa di cervicalgia.
Per poter individuare una condizione di cervicalgia dovuta ad un'origine psicogenica sarà opportuno valutare la presenza o meno di alcuni elementi come per esempio:
Un mal di testa "esplosivo" o "violento", un dolore al collo "agonizzante" o un mal di schiena "punitivo". Tutti questi sono tutti descrittori di origine psicogena che fungono da red flags.

Oltre ai casi precedentemente citati esistono ulteriori casi che possono rendere impraticabile il trattamento fisioterapico e che quindi hanno bisogno di ulteriori indagini svolte da medici specializzati.
E’ il caso delle cervicalgie ad eziologia oncologica tra cui rientrano tumori polmonari, esofagei, tumori osseo cervicali, lesioni metastatiche e tumore del midollo spinale cervicale.
Un ulteriore caso è quello delle cervicalgie con eziologia di tipo infettiva e infiammatoria come per esempio l’osteomielite cervicale e la meningite; in relazione a ciò è opportuno citare anche il torcicollo scaturito in seguito ad un’infiammazione della ghiandola tiroide. E infine è comune anche la presenza di cervicalgie dovute a fratture traumatiche o causate da osteoporosi.

Per essere preparati a quella che è la diagnosi differenziale in fisioterapia, il fisioterapista, prima del trattamento e durante l’attività anamnestica dovrà svolgere uno screening specifico per ogni tipologia di patologia che può essere fonte di cervicalgia, sia essa di natura cardiaca, vascolare, polmonare, psicogena, muscoloscheletrica, neurogena, viscerogenica.
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