I ricordi della terapia intensiva: sperimentazione dell'utilità di lettere di dimissione ai pazienti della rianimazione del pronto soccorso nel ridurre il disturbo post traumatico da stress

Lo strumento più efficace per ridurre l’incidenza del delirio è la prevenzione: è necessario conoscere i fattori di rischio predisponenti e precipitanti e individuare precocemente i segni e i sintomi che lo caratterizzano.
Il bundle è un insieme di contenuti che prevede dai 3 ai 5 interventi ad alta efficacia, comportamenti, pratiche evidence based, rivolti ad una specifica tipologia di pazienti e setting di cura designati a migliorare la collaborazione del team multidisciplinare, standardizzare il processo di cura e rompere il circolo dell’over\under sedazione nel paziente critico.

Il bundle per la prevenzione del Delirium prevede la coordinazione nello svezzamento da ventilazione e sedazione, la scelta di sedativi e analgesici, il monitoraggio quotidiano dei sintomi, esercizi precoci di mobilizzazione e la gestione dei fattori ambientali: ABCDE bundle (Airway and Breathing Coordination, Delirium monitoring/management, Early Exercise).
L’applicazione di questi interventi determina uno svezzamento precoce dalla ventilazione meccanica, la dimissione, il recupero delle funzioni cerebrali e dell’autonomia funzionale, inoltre aumenta significativamente la sopravvivenza alle cure intensive .
Questa prevenzione si avvale di strategie sia farmacologiche che non.
Nella prevenzione non farmacologica in ICU troviamo l’utilizzo di supporti visivi e uditivi familiari, l’incoraggiamento alla comunicazione con il paziente, attenzioni al miglioramento ambientale, mobilizzazione e fisioterapia durante il giorno, limitazioni dei rumori durante la notte ed evitare le procedure medico/infermieristiche durante la notte.
Nella prevenzione farmacologia ci sono stati numerosi studi sui farmaci per prevenire e trattare il delirium post-operatorio, tra cui l’Aloperidolo, efficace nella sintomatologia ma non come terapia preventiva e l’Olanzapina che riduce l’incidenza del delirium dal 14 al 40%.
Nella prevenzione del delirium, bisogna fare molta attenzione alla somministrazione di farmaci sedativi, analgesici oppiacei e anticolinergici (metoclopramide, inibitori della pompa protonica, prometazina, difenidramina ) poiché hanno un alto potenziale di azione delirante. La gestione della sedazione è un processo multidisciplinare, nel quale gli infermieri regolano la sedazione in base a varie informazioni, compresi i bisogni del paziente, la necessità di prevenire il rischio di autolesionismo da parte dell’assistito, le credenze degli operatori e il rapporto con i familiari. Elevate dosi di sedativi causano un eccessiva sedazione con conseguente depressione respiratoria, prolungamento della ventilazione meccanica e un aumento dei costi. Basse dosi di sedativi provocano ansia, poca compliance col ventilatore, iperattività e aumento delle richieste metaboliche. Risulta molto difficile dunque trovare il giusto equilibrio nella regolazione della sedazione.

Le Benzodiazepine vengono spesso associate allo sviluppo del delirium. E’ stato dimostrato che l’uso prolungato di Midazolam aumenta l’incidenza del delirium. Gli oppioidi sono conosciuti come fattori scatenanti probabilmente per la loro azione anticolinergica e loro stessi possono provocare delirium e prolungarne la durata.
Un sedativo innovativo è la Dexmedetomidina, che evolve in Clonidina e viene utilizzato nei pazienti adulti ricoverati in ICU quando è necessaria una sedazione “cosciente”. Vari studi hanno confrontato il Dexdor con il Midazolam o Propofol in pazienti intubati e ventilati meccanicamente, il Dexdor ha dimostrato una ridotta frequenza di delirium rispetto al Midazolam. (26, 27)
Recentemente questo bundle è stato ampliato da ABCDE a ABCDEF (Airway and Breathing Coordination, Delirium monitoring/management, Early Exercise, Family involvement) dove l’elemento F sta per famiglia, impegno e responsabilizzazione, prendendo in esame la presenza della famiglia in terapia intensiva creando strategie di coinvolgimento e di responsabilizzazione.

Secondo l’elemento F i familiari dei pazienti ricoverati in ICU devono: essere informati, essere coinvolti nel processo decisionale e nella gestione del paziente e avere un supporto di tipo psicologico e fisico.

Nel 2008, le terapie intensive che sono state esaminate, il 90% concedeva delle visite restrittive, mentre il 62% aveva tre restrizioni: le ore, i numeri dei visitatori e l’eta del visitatore.
Per creare il giusto ambiente in ICU viene suggerita la presenza dei familiari per coinvolgerli nell’assistenza e responsabilizzarli nei confronti del malato.
Quindi il concetto di F è di una terapia intensiva aperta dove l’equipe dovrà tenere incontri quotidiani con la famiglia e fornire assistenza imparando a lavorare con la presenza dei membri familiari.
Lo sviluppo della pratica standard si basa su un accesso illimitato per il supporto del malato: questo diminuirà l’ansia, la confusione e l’agitazione del malato; la durata di degenza in ICU; procurerà un senso di sicurezza e soddisfazione nel paziente. Anche nei familiari questa apertura porterà a una diminuzione dell’ansia , promuoverà la comunicazione e un maggiore coinvolgimento nella cura del paziente.
L’equipe dovrà dimostrarsi sensibile, attuare buone strategie comunicative, concentrarsi sulle domande e le preoccupazione dei familiari e spiegare cosa dovranno aspettarsi dopo il ricovero.

Per un ottimo coinvolgimento familiare è possibile fornire loro un opuscolo informativo, dove sono riportati suggerimenti su come aiutare il proprio caro: cerare di orientarlo parlando con lui di cose e fatti familiari; del giorno, della data e l’ora; mostrargli foto e oggetti di casa; tenere un diario giornaliero del paziente, revisionato da un team di cure e da un membro familiare per aiutarlo a capire cosa sia successo durante il periodo in ICU, in modo da riordinare alcuni ricordi e ridurre lo stress.(28)
Nella Rianimazione Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera Pisana che è oggetto del nostro studio, a partire dal 2008 i familiari hanno avuto sempre un maggior libero accesso ai pazienti, attualmente possono stare con i loro cari dalle 12.30 alle 23.30. L’accesso è consentito a quattro familiari per paziente dalle 18.30 alle 20.00, dalle 14.30 alle 20.00 due familiari per paziente negli altri orari.