Ruolo del TSRM nei trattamenti stereotassici: Precisione nel posizionamento del paziente e corretto utilizzo dei sistemi di immobilizzazione

Lo sviluppo della radioterapia stereotassica extracranica, o body (SBRT) è avvenuto dopo aver dimostrato che un miglioramento nell’accuratezza spaziale della dose poteva permettere l’uso di margini molto più piccoli per il target rispetto a quelli usati nella tradizionale radioterapia. Ovviamente questo migliorava anche il ratio terapeutico rendendo possibile l’incremento dell’effetto biologico della dose, caratteristica principale della SBRT.

Per realizzare una riduzione dei margini sia al target che agli organi a rischio circostanti (OAR) bisogna porre molta attenzione alla posizione del paziente e all’impostazione del piano di trattamento. Per un buon trattamento SBRT:
- le posizioni relative al target e agli OAR nella scansione TC devono essere riproducibili nel bunker prima di erogare la dose;
- è necessario porre molta attenzione ai punti di repere anatomici posizionati all’isocentro;
- le posizioni del target e degli OAR durante l’erogazione della dose devono rimanere fisse o, nel caso di target influenzati da movimento respiratorio, l’ escursione respiratoria deve restare costante.

Infatti la distribuzione della dose erogata al paziente potrebbe anche differire da quella pianificata sia perché la posizione del paziente potrebbe cambiare tra la TC di centratura e il trattamento, sia perché i tessuti molli sono soggetti a movimenti o anche perché i pazienti non sono in grado di rimanere fermi durante la seduta, a volte lunga, di trattamento. Queste problematiche possono essere ridotte o quantomeno migliorate con l’utilizzo di sistemi di immobilizzazione prodotti ad hoc per trattamenti SBRT. È fondamentale utilizzare il SIR (Sistema di Immobilizzazione e Riposizionamento) più appropriato ed adatto al paziente, alle sue condizioni psico-fisiche e al distretto da irradiare. Questa scelta viene effettuata in seguito al parere consuntivo di TSRM, medico oncologo radioterapista e fisico medico.

Questi sistemi, in generale, assolvono a diverse funzioni tra cui:
- immobilizzano il paziente così da minimizzare le possibilità di movimenti involontari durante la terapia, che portano a variazioni significative di dose agli OAR;
- massimizzano il comfort del paziente;
- garantiscono che la posizione del paziente in fase di trattamento sia la stessa usata per la TC;
- attraverso l’uso di scale di valori esterne o localizzatori stereotassici danno la possibilità di utilizzare l’IGRT;
- attraverso supporti come il compressore addominale, è possibile ridurre notevolmente il movimento respiratorio.

Dispositivi di immobilizzazione stereotassici body
L’immobilizzazione dei pazienti per i quali è stato predisposto un trattamento stereotassico in distretti extracranici, è realizzabile attraverso presidi specifici reperibili in commercio, diversi per la varietà delle ditte fornitrici. Le due macro categorie in cui sono divisi prevedono i presidi di riposizionamento e i presidi di immobilizzazione. I primi non bloccano il paziente ma ne permettono il costante riposizionamento nel tempo, attraverso reperi; i secondi immobilizzano il paziente o il distretto corporeo su cui verrà eseguito il trattamento.

In generale è possibile effettuare il posizionamento dalla combinazione di basi in carbonio predisposte per l’ancoraggio di Vac Loc o maschere, spesso anche congiuntamente, sui quali, generalmente, verrà poi applicato un localizzatore che favorirà l’individuazione, attraverso i laser della sala di simulazione, dell’isocentro mediante coordinate stereotassiche. Diversamente, altre tipologie, sostituiscono al localizzatore, delle sfere fluorescenti apposte sul paziente, rilevate ed individuate al TPS durante l’elaborazione del piano di trattamento e la cui posizione deve essere controllata automaticamente nel bunker di terapia attraverso telecamere ad infrarosso e appositi software.

Tra i principali dispositivi dedicati, per il trattamento di stereotassi extracranica, si identificano:
- Stereotactic Body Frame;
- Body Frame Dyn Art Fix;
- ExacTrac IR patient positioning;
- BodyFix patient immobilization;
- Body Pro-Lock system.