Il Ricondizionamento: la nuova frontiera del trapianto d'organo

Polmoni
Con EVLP i polmoni possono essere valutati ex vivo prevenendo la formazione di edema. Il prerequisito è che la perfusione venga eseguita in normotermia con un'adeguata soluzione di perfusione e una pressione di perfusione massima di 20 mmHg. L’obiettivo è mantenere un ematocrito di circa il 15% in quanto l'uso di ematocrito più elevato aumenterà la viscosità del perfusato, per cui sarebbe necessaria una pressione di perfusione più elevata per perfondere i polmoni con un flusso adeguato con la conseguenza che il tessuto parenchimale non sarà disidratato in maniera efficace. La pompa centrifuga utilizzata per creare il flusso ex vivo non è traumatica per gli eritrociti, ma determina un flusso continuo non pulsatile. Consideriamo che in vivo abbiamo un flusso pulsatile nell'arteria polmonare con una bassa pressione diastolica (8 mmHg), che mantiene bassa la pressione idrostatica all'interno dei capillari polmonari (7 mmHg) rispetto alla pressione oncotica del plasma (28 mmHg). Grazie a questo gioco di pressioni si crea una costante forza di aspirazione che permette ai polmoni di mantenere la consistenza spugnosa del tessuto. Di conseguenza, se la perfusione ex vivo viene eseguita con pressioni dell'arteria polmonare superiori a 20 mmHg, l'edema polmonare si svilupperà gradualmente. Dopo un periodo di perfusione ex vivo, se la valutazione mostra che la funzione polmonare è normale la procedura viene interrotta e il sistema di perfusione viene utilizzato per il raffreddamento del sistema polmonare.

Mantenendo i polmoni immersi a 8°C tramite ECMO topico, una nuova valutazione può essere ripetuta ogni 24 ore utilizzando ogni volta una nuova soluzione di valutazione. In questo modo si ottiene un'eccellente conservazione polmonare oltre le 24 ore; pertanto, non è necessario eseguire il trapianto di notte. Oltre ai gas ematici e alla PVR, una misura molto preziosa da seguire durante la valutazione ex vivo è la differenza tra la pressione arteriosa dell'anidride carbonica e l'ETco222. Con una perfetta perfusione dei polmoni, questa differenza è vicina allo zero. Se la differenza è superiore a 1, il PEEP deve essere temporaneamente aumentato per eliminare eventuali atelettasie e deve essere utilizzato un flusso massimo di perfusione, creando una pressione di perfusione di 20 mmHg. Se il gradiente CO2 non diminuisce a meno di 1 in queste condizioni, si dovrebbe sospettare la perfusione non ottimale, ad esempio, a causa di emboli polmonari, e i polmoni non possono essere trapiantati. In questa situazione, i farmaci trombolitici possono essere aggiunti alla soluzione di valutazione per verificare se riusciamo ad eliminare gli ostacoli alla perfusione. Se siamo in dubbio sul fatto che i polmoni possano essere utilizzati per il trapianto, l'apparecchiatura di valutazione potrebbe essere impiegata per eseguire un trapianto di prova ex vivo. Il potenziale ricevente viene quindi cannulato percutaneamente e la perfusione dei polmoni donatori viene iniziata pompando sangue venoso dal ricevente attraverso i polmoni da valutare e nuovamente al ricevente attraverso l'ossigenatore dotato di uno scambiatore di calore (ECMO veno-venoso).

Nell'EVLP, la valutazione dell'organo si basa principalmente su parametri funzionali e macroscopici, come è stato rivisto di recente. Un adeguato scambio di gas, parametri emodinamici e ventilatori stabili, valutazione macroscopica (assenza di edema), broncoscopia (assenza di secrezione purulente ed eritema del bronco) e deflazione dopo la disconnessione della provetta endotracheale (test di collasso) durante il periodo di valutazione sono i criteri decisionali comunemente utilizzati per l'accettazione del polmone. Eppure, questi criteri non sono standardizzati e differiscono tra i centri trapianti. Poiché i parametri fisiologici sono in testa per il processo decisionale nell'EVLP, gli studi clinici a centro singolo hanno valutato diversi biomarcatori e parametri metabolici del perfusato o del lavaggio bronco-alveolare per prevedere l'accettazione degli organi e il verificarsi della prostaglandina precoce D3 (PGD3). Anche IL-8 può essere impiegato come potente predittore per la disfunzione dell'innesto precoce. Inoltre, i livelli di IL-1β e IL-8 misurati nel perfusato durante l'EVLP sono stati segnalati per correlare inversamente l'ossigenazione ricevente 24 ore dopo il trapianto. È interessante notare che bloccare la via IL-1β durante l'EVLP potrebbe ridurre l'attivazione endoteliale e la successiva adesione neutrofila alla riperfusione.