Disturbi del Comportamento Alimentare e Obesità: complicanze e trattamento

Tra i soggetti obesi, soprattutto con obesità grave, sono frequenti comorbidità psichiatriche con disturbo dell’umore (ad esempio disturbo depressivo maggiore e distimia), disturbo d’ansia (ad esempio fobia sociale e disturbo d’ansia generalizzato), disturbo del comportamento alimentare (binge-eating disorder, comportamento alimentare con diete e controllo rigido alternato a disinibizione, e binge eating con iperalimentazione non compulsiva, come frequenti spuntini con cibi e bevande caloriche), disturbi di personalità (istrionico, borderline e schizotipico) ed uso di sostanze (Malik et al., 2014; Sarwer et al., 2005; van Hout & van Heck, 2009).
I Disturbi del Comportamento Alimentare sono molto frequenti nei pazienti obesi e vengono classificati tra le malattie mentali, le quali richiedono interventi multidisciplinari. I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione sono patologie psichiatriche che inducono il soggetto ad impiegare cattive abitudini alimentari come diete “fai da te” o a ridurre drasticamente la quantità di cibo, nel tentativo di dimagrire per raggiungere canoni estetici irrealistici. È per questa ragione e per i rischi a cui va incontro il soggetto che bisogna intervenire fin dall'esordio, in modo da gestire non solo le problematiche psicologiche, ma anche le conseguenze organiche dovute ad un comportamento alimentare non adeguato. Molto spesso sono presenti uno, o più di questi disturbi, nei pazienti obesi che, uniti ad altri fattori sociali e psicologici, possono portare il paziente ad uno stato di profondo malessere psico-fisico. L’Obesità non è inserita nel manuale diagnostico dell’APA, in quanto non considerata come malattia mentale, ma è il risultato di un introito, eccessivo e continuato nel tempo, di calorie rispetto al consumo abituale, e di fattori genetici, fisiologici, comportamentali e ambientali, associati a patologie psichiatriche come disturbo da binge eating, disturbo bipolare, schizofrenia, che contribuiscono al suo sviluppo, ma anche gli effetti collaterali di alcuni farmaci psicotropi contribuiscono allo sviluppo dell’obesità che, a sua volta, può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di alcuni disturbi mentali, come per esempio la depressione. Di per sé, l'obesità non è sempre indicativa di un disturbo psicopatologico in atto o pregresso.

Dunque, i soggetti obesi non presentano disturbi psicopatologici maggiori, né più frequenti rispetto alla popolazione generale, né rispetto ad un campione di non obesi (ricerche epidemiologiche Cuzzolaro, Brownell, 1995). Unica eccezione è la correlazione con:
• la presenza di Binge Eating Disorders (BED= iperfagia/alimentazione incontrollata)
• una significativa percentuale di ansia, depressione ed una maggiore svalutazione della propria immagine corporea.
Una maggiore attenzione è stata posta sullo studio di due sindromi: Binge Eating Disorder (BED) e Night Eating Syndrome (NES).
Il Binge Eating Disorder (BED), conosciuto anche come disturbo da fame compulsiva, ossia caratterizzato dall'assunzione di una grande quantità di cibo in breve tempo, accompagnato da discontrollo e da senso di angoscia, disgusto e disagio verso sé stessi, è uno dei disturbi psichiatrici che caratterizza maggiormente i pazienti obesi (30% obesi con BED). Il soggetto, che soffre di questi disturbi alimentari, mostra segnali evidenti di ripetute abbuffate (almeno due volte a settimana, per almeno sei mesi) uniti all’impossibilità di seguire diete ipocaloriche (APA, 2000). Le abbuffate solitamente avvengono in solitudine (come nel caso della Bulimia) e si associano alla sensazione di perdita di controllo sulla quantità di cibo ingerito e, solo dopo aver avuto la sensazione di pienezza eccessiva e sgradevole, le abbuffate terminano (American Psychiatric Association, 2000). Queste abbuffate spesso si originano da storie fallimentari di diete dimagranti iniziate e abbandonate, ma soprattutto dall’incapacità del soggetto nella gestione delle proprie emozioni quali rabbia, noia, depressione e ansia che scatenano la perdita di controllo e determinano l’inevitabile abbuffata.
Il più delle volte questo disturbo genera nel soggetto comportamenti particolari come NES (Night Eating Syndrome) o NEDS (Night Eating/Drinking Syndrome), ovvero abbuffarsi nelle ore notturne, svegliarsi per andare a mangiare, e consiste in: anoressia mattutina, in cui la persona tende a non mangiare la mattina o mangiare il meno possibile; iperfagia serale, mangiare più del dovuto durante la sera; insonnia, accompagnata da pasti nel mezzo della notte. Sono stati individuati altri comportamenti in quadri sub-clinici riscontrabili durante il colloquio con un soggetto obeso come il Graving o Nibbling, frequente piluccamento; Sweet Eaters, sono selettivi verso i dolci; Gorging, iperfargia a pranzo; Snacking, uso eccessivo degli spuntini fra i pasti; Craving, desideri bramosi generali; Emotional Eaters, fame emotiva, dunque il cibo viene utilizzato come strumento per placare un'emozione, ad esempio mangiare per noia, o per rabbia, ecc.

Il Binge Eating Disorder interferisce molto con la vita di questi soggetti, i quali arrivano a nascondere il problema, isolandosi, colpevolizzandosi o rassegnandosi. Il trattamento più efficace è costituito dalla terapia psico-nutrizionale interdisciplinare, in grado di determinare, in tempi molto rapidi, una notevole diminuzione, o scomparsa, delle abbuffate. Secondo i criteri diagnostici del DSM- 5, gli episodi ricorrenti di abbuffate, tipiche del BED, sono determinati dalla presenza delle due seguenti caratteristiche:
⁃ assumere una grande quantità di cibo maggiore, rispetto a quella normalmente assunta, in un breve periodo di tempo (ad esempio in due ore);
⁃ avere, durante l’episodio, la sensazione di perdere il controllo nei confronti dell'atto di mangiare (per esempio un forte senso di discontrollo su quanto o cosa si sta mangiando, oppure una forte sensazione di non poter smettere di mangiare).
Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
• Mangiare voracemente;
• Mangiare fino ad essere estremamente “pieni”;
• Ingerire grandi quantità di cibo, pur non avvertendo alcun senso di fame;
• Mangiare in solitudine (si sentono in imbarazzo per le grandi quantità di cibo che riescono a mangiare);
• Dopo aver mangiato troppo provano disgusto di sé, depressione o sensi di colpa;
• Le abbuffate compulsive causano sentimenti di sofferenza e disagio;
• Le abbuffate compulsive vengono attuate, in media, almeno una volta a settimana per almeno sei mesi;
• Non vengono attuati comportamenti compensatori inadeguati e il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di AN o di BN.

Dunque, l’elemento centrale di queste abbuffate compulsive è proprio la sensazione di perdita di controllo associata ad una grande quantità di cibo ingerita e sono proprio le sensazioni piacevoli ad essere i primi momenti di un’abbuffata compulsiva. La sensazione di piacere che provano per il gusto e la composizione del cibo hanno breve durata, poiché, man mano che si continua a mangiare, queste sensazioni piacevoli si sostituiscono a quelle di disgusto nel giro di poco tempo. Molte persone sono consapevoli di ciò che fanno, provando ribrezzo, ma non riescono a smettere. Normalmente queste persone sono voraci durante un’abbuffata compulsiva, ma i soggetti con Bulimia Nervosa mangiano con una velocità doppia rispetto a chi non presenta un DCA. Molti soggetti con Disturbi del Comportamento Alimentare si sentono agitati e a volte anche disperati, avvertendo un’irresistibile desiderio di cibo che li porta a mangiare con avidità. Ciò che caratterizza maggiormente un'abbuffata tipica è che avviene in solitudine, proprio per il senso di vergogna che provano mangiando in modo eccessivo, cercando di tenerlo nascosto anche per anni, comportandosi normalmente quando mangiano in compagnia di altre persone. Dunque, la perdita di controllo varia da individuo a individuo, alcuni la sentono prima di cominciare a mangiare, altri la sentono in modo graduale, oppure arriva in modo improvviso. Spesso i soggetti in sovrappeso presentano delle caratteristiche di personalità (ad esempio perfezionismo, bassa autostima e insoddisfazione nei confronti della vita e di sé stessi) che talvolta li porta ad avere un’iper-preoccupazione per la forma e il peso corporeo. Per far fronte all’insoddisfazione si ricorre a soluzioni molto ristrette come quelle di una dieta che consiste nell’evitare alcuni cibi, o ridurre le porzioni, o saltare alcuni pasti. Tutto ciò, può scaturire l'insorgere del fenomeno dell'abbuffata, in quanto provoca nel soggetto un senso di deprivazione sia dal punto di vista fisiologico che cognitivo. Talvolta, l’esagerata paura che questi soggetti hanno di aumentare di peso li spinge ad adottare misure compensatorie estreme, come il vomito autoindotto e/o abuso di lassativi e diuretici. Tutta questa serie di situazioni caratterizzano una condizione nella quale il peso mostra continui cambiamenti in conseguenza di episodi di dimagrimento, per paura di ingrassare, alternati al recupero del peso con variazioni della composizione corporea e aumento della massa grassa rispetto a quella magra, sviluppando rischi di malattia e mortalità.

In queste situazioni, dunque, si sviluppano dei cambiamenti del comportamento alimentare, perdita di controllo con conseguente iperalimentazione e alternanza di periodi in cui i soggetti si sottopongono a spiccate restrizioni alimentari con altri in cui predominano le abbuffate, creando un circolo vizioso tipico della cosiddetta Sindrome dello Yo-Yo (Weight Cycling Syndrome), riscontrabile nei colloqui con il paziente.
Come già approfondito nel capitolo “Il modello della regolazione emotiva”, questi disturbi sono caratterizzati da una difficoltà, da parte del paziente, della regolazione emotiva e da uno scarso controllo degli impulsi. La Dialectical Behavior Therapy (DBT) è riconosciuta come trattamento psicologico gold standard per questi sintomi. Dunque, questo modello di trattamento della terapia dialettico comportamentale è utilizzata principalmente per il Disturbo Borderline di personalità, risultando efficace soprattutto nelle forme più gravi autolesive e parasuicidarie. Secondo la DBT una disfunzione del complesso sistema di regolazione emotiva nell’essere umano, può fornire la base biologica per la vulnerabilità emotiva e per le successive difficoltà nella regolazione emotiva. I soggetti con questi disturbi, che giungono in un ambulatorio specialistico, presentano di solito gradi oscillanti di obesità, storie di ripetuti tentativi di perdita di peso e disperazione per la loro incapacità di controllare l’assunzione di cibo. Fra questi c’è chi continua ciclicamente a intraprendere percorsi, in modo autonomo, di limitare le calorie assunte, altri, invece, hanno perso le speranze nel tentativo di riuscirci. Questi soggetti solitamente hanno una storia di fluttuazioni di peso più marcata rispetto ai soggetti che non presentano il problema dell’alimentazione incontrollata.