Analisi epistemologica dei fondamenti teorico-metodologici della psichiatria. Dal costrutto senza episteme della ''medicina della mente'' alla fondazione della configurazione discorsiva esemplificata nello studio della Disforia di Genere

Come si è illustrato, alla nascita dei primi elementi scientifici positivisti, la scuola empirista, primo tentativo di dare l’attributo di verità scientifica alle conoscenze sulla natura, rendendo scientifica la fisica, premessa per la nascita delle “scienze della natura”, identificò nel termine metodo il demarcatore di conoscenze scientifiche dal senso comune.
La diffusione del pensiero di Bacone, che, come si è evidenziato nel capitolo precedente, aveva definito il paradigma meccanicistico, diede impulso allo sviluppo delle scienze ‘naturali’ rispondendo alla necessità di sempre nuovi strumenti di osservazione per trarre informazioni da quanto raccolto per confermare le teorie di riferimento. L’operari medico è stato riconosciuto come scientifico sulla falsariga della fisica. Questo metodo permise alla medicina di rafforzare il proprio statuto epistemologico in quanto oggettivo per lo studio delle patologie del corpo, ponendo lo studio del corpo ad un livello di realismo monista, così come le sue “specializzazioni” e scienze di confine, con un linguaggio scientifico referenziato.

Pertanto si definisce uno statuto epistemologico che indica il “come” si ottengono determinate conoscenze, a seguito dell’individuazione dell’oggetto (il “cosa”), il livello di realismo monista nel quale si pone (attraverso l’analisi degli asserti che compongono il paradigma) e il metodo adeguato, stante il presupposto che il corpo umano esiste in se e per sé e funziona come una macchina. Si comprende individuando noxae patogenae sulle quali intervenire, poiché una volta compresa la causa si conosce la patologia e, per estensione, il nome, dunque la tipologia di intervento per la soppressione dell’agente causale.

Il paradigma meccanicistico è valido esclusivamente per le scienze che operano su un oggetto riconosciuto come ‘ente fattuale’ “conoscibile indipendentemente dalle categorie conoscitive utilizzate”, pertanto ad un livello di realismo ontologico. Solo a questo livello si può parlare, infatti, di rapporti causa-effetto: si individuano nessi causali tra i fenomeni e in virtù di tali nessi è possibile intervenire sull’ente-causa per eliminare l’ente-effetto.
Infatti “il compito del clinico, da quando il modello di ragionamento determinista-meccanicista è entrato a far parte della medicina, è di identificare prima ed eliminare poi le cause specifiche della malattia in modo da ristabilire lo stato di salute”.

Per perseguire la finalità di guarigione si interviene, pertanto sull’ente-causa della malattia al fine di eliminare l’ente-effetto, cioè la malattia, riportando il paziente alla situazione precedente la patologia sulla falsariga del procedimento induttivista, che ha potuto ampliare la definizione di oggetto svincolandolo dalla caratteristica di solidità professata da Galileo, che consiste nell’intervento sul paziente in un momento t=1, sull’ente “generale” corpo del paziente e nelle sue parti quali organi, tessuti o sistemi (si potrebbe definire il momento della richiesta) presupponendo ipoteticamente un momento di ‘sanità’ (t=0) al fine di indagare i fattori o le variabili che in questo continuum temporale (da t=0 a t=1) hanno potuto compromettere lo ‘stato di salute’, minando la sanità. Lo ‘spazio’ è individuato nel corpo e la ‘regione dello spazio’ com-presa in questa funzione è un organo, un sistema, un tessuto del corpo sul quale intervengono i fattori ‘causa’ che provocano gli effetti rilevati a livello empirico-fattuale.
Tra questi fattori o variabili (in termini logici più generali “caratteristiche”) godono di pregnanza di significato quelli visibili oggettivamente, cioè i segni, mentre i sintomi, espressi in termini di senso comune, sono utili nel dirigere le indagini, cioè le ipotesi diagnostiche alternative (come previsto dalla diagnosi differenziale in quanto fondata sulla falsificazione) previa eliminazione delle “notizie inutili”.

Il linguaggio medico si fonda così su concetti e si esprime in termini di asserzioni scientifiche, è, dunque, formale. Gli “scienziati credono e accettano”, in questo caso i medici, principalmente espressioni assertive formulate essenzialmente come congetture corroborate dalla pratica empirica. Ma, nell’interazione comunicativa, per “spiegarsi” fa uso della retorica, cioè aggiunge, ove l’inter-azione lo necessita, il linguaggio di senso comune.

Più precisamente, la medicina che, principalmente, è una prassi operativa, “si sviluppa su due piani paralleli: l’uno è il piano della biologia e della fisiologia, a cui appartengono il corpo, i segni, le alterazioni fisiologiche e le loro cause, e l’altro è il piano della retorica, cui appartiene il discorso “malattia”, vale a dire la trasposizione sul piano discorsivo delle conoscenze rispetto alle alterazioni fisiologiche del corpo, sia da parte del medico che dalla parte del paziente. In questo senso, la realtà “malattia” è generata, da un lato dalle pratiche discorsive prodotte dal medico rispetto a ciò che riscontra nel corpo del paziente in virtù del suo sapere (segni), dall’altro dalle pratiche discorsive prodotte dal paziente rispetto al proprio “sentire” (sintomi). Il termine “malattia”, grazie all’adozione del modello bio-psico-sociale, quindi, non indica un’entità ontologica, ma un artificio retorico, una modalità discorsiva che la medicina ha prodotto e ha reso disponibile per descrivere una serie di eventi organici e i rapporti tra loro intercorrenti. In tal senso, si può dire – semplificando - che la malattia non appartiene al corpo del paziente, ma al discorso del medico”. In altre parole, trattasi di un’etichetta linguistica appartenente al “discorso sul corpo”, non identificabile con lo stesso. “La malattia così intesa non può appartenere al medesimo piano del corpo e delle sue alterazioni fisiologiche (piano del fisico); appartiene piuttosto al piano della retorica che linguisticamente esprime la conoscenza rispetto al piano del fisico”.

Ma, il “discorso malattia” non può essere agito indipendentemente dalla conoscenza del e sul corpo, essendo una “emanazione” sul piano della retorica della conoscenza dei segni (il medico deve essere anche in grado di spiegare al paziente la situazione con linguaggio di senso comune, costruendo un mondo dialogico finalizzato alla comprensione e alla spiegazione per l’efficacia e l’adeguatezza dell’intervento cura/terapia o prevenzione). Insomma, senza sostrato organico risulterebbe impossibile un discorso adeguato sul significato del termine ‘malattia’, in quanto concetto (esclusivamente medico-biologico) e non costrutto. Per questo motivo la retorica, espressa in formulazioni di linguaggio di senso comune sulla malattia del corpo gode di una notevole pregnanza di significato e il suo peso è legittimato dagli asserti espressi scientificamente nel momento diagnostico.
Sul piano della retorica, a ben diritto, si possono inquadrare le esigenze che hanno portato alla “traduzione” del modello medico, esclusivamente biologico monista, in modello bio-psico-sociale (facendone un modello generale per tutte le discipline cliniche). Ma non a ‘sostanziare’ sul piano diagnostico lo scivolamento conoscitivo nel quale si incorre nel concepire una forma di causalità diretta (o multifattoriale) proveniente dalla commistione di fattori biologici, psicologici e sociali, cioè provenienti da livelli di realismo diversi su un ente biologico. Ciò che induce ad un’adeguata diagnosi è comunque e di fatto principalmente il segno in quanto gode, in termini logici, della caratteristica di estensività, mentre il sintomo, solo quando ‘significabile’ dall’esperto grazie alle teorie di riferimento, può essere intensivo. Quindi appartenente ad un ambito di competenza delle scienze “logos”.

Engel propose il modello bio-psico-sociale nel 1977 fondato sulla sua critica alla concezione secondo la quale per ogni malattia esiste una causa biologica, individuabile in modo oggettivo, che costituisce la spiegazione dell’insorgenza della malattia stessa, nonché delle cure/terapie possibili per intervenire adeguatamente. Sostiene, infatti che una diagnosi medica deve tenere conto dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali, proponendo, così, una concezione che si apre a forme di causalità multifattoriale su più livelli di realtà, in alternativa alle semplici sequenze lineari delle cause organiche che determinano l’insorgenza della patologia. In sostanza, la causa non si esaurisce solo ed esclusivamente nella disfunzione organica, ma a questa si devono aggiungere, secondo questa impostazione, fattori di natura psicologica (predisposizioni individuali, stili di vita, caratteristiche stabili come sesso, età, comportamenti) e sociale (condizioni di vita e di lavoro, condizioni socio-economiche, culturali e ambientali).

Il paradosso si esprime chiaramente poiché il concentrarsi sul corpo, in base al pensiero di Engel, ha provocato, in quegli anni, una “crisi della medicina” derivante “dall’inferenza logica che porta a definire ‘malattia’ solo in termini di parametri somatici”, escludendo “istanze psicosociali”, (chiaramente ambito di competenza di scienze logos). Questa ‘crisi’ si è considerata evidente nelle situazioni cliniche sia in ambito medico che in ambito psichiatrico proprio a causa del riduzionismo biologico contenuto nel concetto ‘malattia’ del modello medico. Quando a livello epistemologico necessariamente è richiesto un sostrato organico, che viene a mancare negli elementi psichici e sociali. In realtà questa ‘crisi’ è propria della psichiatria e non è bastato per superarla tentare di adeguare la medicina a piani epistemologici che inglobassero comprendendoli elementi ipotetici e concettuali. In questo inadeguato tentativo si ravvisa la pretesa da parte della psichiatria di “funzionare” come la medicina sottoponendola agli stessi limiti nei quali obbligatoriamente essa stessa alberga. Con il fine preteso di poter trattare un comportamento schizofrenico alla pari del diabete mellito.
Questo potrebbe risultare accettabile, chiaramente, sul piano della retorica ma non, in base ai principi della logica classica, sul piano della attualità empirica. Accettabile e utile nel regolare adeguatamente il rapporto tra il medico e il paziente, ma non giustificabile a livello epistemologico.
Pertanto, l’errore epistemologico risulta chiaro ed evidente in quanto “i fattori biologici fanno riferimento ad oggetti di indagine che si collocano sul piano empirico-fattuale del corpo (esempio la cellula), ovvero esistono indipendentemente dalle categorie conoscitive utilizzate dall’osservatore (sono ontologicamente dati). I presupposti fattori “psicologici e sociali”, invece, non fanno riferimento ad oggetti di conoscenza collocabili sul piano empirico-fattuale, esistenti indipendentemente dalle categorie conoscitive utilizzate; pertanto appartengono ad un piano epistemologico ‘altro’ rispetto a quello degli enti ontologicamente dati”.

Di fatto non vi sono riferimenti agiti dai suoi sostenitori (del modello bio-psico-sociale) sul come sia possibile l’interazione di questi fattori posizionantisi su livelli di realismo diversi, se non esclusivamente sul piano della retorica e non dell’empiria, che comprende il come e il dove operare per la cura del malessere “visibile” a livello somatico.
In altri termini, se per curare le malattie (effetto) bisogna intervenire sulle cause risulta alquanto opportuno chiedersi come il medico possa operare su presunti fattori causativi a livello sociale o psichico (attraverso i farmaci?) mediante prassi stabilite a livello monista.
Il modello bio-psico-sociale presenta, pertanto uno scivolamento conoscitivo nella stessa medicina, proprio per il fatto che mette insieme elementi che si pongono su piani di realismo diversi.

Al fine di un ulteriore chiarimento della questione si fa riferimento a quanto riportato da Federspil riguardo all’avvento della psicosomatica (con la commistione tra psico-logico e bio-logico nella ricerca di rapporti eziologici) nel panorama storico della medicina della metà del secolo scorso: “Questa concezione medica prende lo spunto da una serie di fatti empiricamente osservabili, come l’insorgenza di certi disturbi o di certe forme morbose ben codificate dopo eventi emotivamente traumatizzanti, oppure la presenza di certe malattie in persone con determinate manifestazioni psicologiche, e ne ha estrapolato un sistema teorico fondato su questo tipo di proposizioni:
a) << Lo studio psicosomatico consiste semplicemente nel tentativo di considerare il paziente come essere umano e non solo come caso clinico >>.
b) << La funzione della mente è quella di promuovere il controllo di noi stessi e delle nostre relazioni con gli altri e, quando esistono dei sentimenti e dei pensieri che non possono venire espressi con parole o con azioni, essi possono rendersi evidenti per mezzo di un organo o un sistema di organi. Come risultato avremo un ‘linguaggio degli organi’ che si può esprimere con disturbi vari quando la personalità non è sufficientemente sviluppata per risolvere i problemi in altro modo. L’organo che parla è di solito quello la cui funzione era predominante quando le condizioni ambientali avverse hanno prodotto la sofferenza psichica >>.
c) << Molto spesso un organo o un sistema ammalato può del tutto naturalmente tener desto l’interesse nevrotico dell’individuo >>.
d) << La nausea, quando non è sostenuta da una causa organica può talvolta significare che il paziente non può digerire questa o quell’altra condizione di adattamento >>.
Appare evidente che proposizioni di questo genere, costituite da termini di significato ambiguo o evanescente, intrecciati in un pasticcio linguistico inestricabile, non possono in alcun modo fornire il sostegno per una teoria che aspiri al titolo di scientifica. Se le relazioni fra i fenomeni psicologici e quelli della vita anatomo-fisiologica costituiscono un problema di enorme difficoltà e di grande importanza per la medicina, non si può comunque giustificare un approccio come quello esemplificato, in cui dal lato linguistico ‘chi parla non sa esattamente di che cosa parla, e non sa se gli altri parlano delle stesse cose di cui egli sta parlando’ e dal lato sperimentale le ‘verifiche’ sono costituite in realtà da ‘spiegazioni circolari’”.

La commistione generatasi tra livelli di realismo “risulta epistemologicamente infondata e metodologicamente scorretta, per cui priva di valenza scientifica e, di conseguenza, anche pragmatica”.
Per questo motivo, nonostante l’appellativo bio-psico-sociale del modello di riferimento, comprendente significati riferibili a livelli multifattoriali, di fatto, in ambito medico si opera su un ente biologico, lo psico e il sociale anche se utili sul piano dialettico nel comprendere e far comprendere (spiegazione) come interagire al meglio con il paziente e il suo mondo per agire le dovute spiegazioni dell’esserci della patologia e l’utilità della cura (orizzonte esplicazionista), non godono del requisito di adeguatezza epistemologica per essere alla pari di una “scienza di confine” della medicina. Gli asserti e le prassi, di contro, non possono essere mutuati dalla medicina per la formulazioni di asserti costituenti mondi ipotetici e concettuali quali la psiche e la società, benché sia possibile a livello puramente retorico.
Si procede ora trattando della prassi medica, definendone le linee generali per poter porne un confronto con gli effetti della trasposizione del modello medico nella prassi psichiatrica.