Il ruolo dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta nel sistema sanitario italiano e nel servizio sanitario maltese. Modelli organizzativi e profili evolutivi.

I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta costituiscono il primo contatto della persona, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario e rappresentano pertanto un riferimento importante per le scelte relative ai servizi sanitari; per l’educazione, stili di vita salutari e per l’adozione di comportamenti appropriati in situazioni di malattia e riabilitazione.

La storia del nostro sistema sanitario nazionale, fotografa il MMG come la figura chiave, come il perno professionale intorno al quale tutti i servizi e le strutture ruotano, rappresentando quella del medico di famiglia la figura di primo riferimento, fiducia e contatto per il cittadino, tanto in via preventiva quanto di fronte alla diagnosi di patologie.

In generale, il carattere basilare della professione del medico di medicina generale è connesso al relativo profilo fiduciario, attestato dalla struttura relazionale che lo lega al cittadino (la libera scelta, la possibilità di revoca, la regola del massimale). In Italia i MMG e i PLS sono convenzionati con il SSN. La libera professione italiana corrisponde al contract, la relazione dipendente corrisponde alla hierarchy, la relazione convenzionata può essere corrispondente alla “quasi hierarchy” (parasubordinazione in italiano).

Il paziente maltese ha accesso alle cure primarie tramite due tipi di soggetti (pubblico e privato):
• il soggetto pubblico consiste nel rivolgersi alle strutture distrettuali (policlinici) ove operano i medici dipendenti dal Ministero della Sanità;
• il soggetto privato consiste nel rivolgersi ai MMG e i PLS detti i general practitioner (GP) i quali operano in sinergia con il SSN maltese e rappresentano il primo incontro del cittadino con la rete dei servizi sanitari mettendo in risalto come punti fondamentali:
1. la centralità della persona
2. la continuità della cura
3. l’assistenza domiciliare

I MMG e i PLS possono essere remunerati tramite:

• Pagamento per prestazione (fee for service): pagamento della prestazione definito ex post sulla base delle cure effettivamente prestate. Questa modalità di pagamento è positiva per la qualità del servizio però non pone limiti all’espansione della spesa;
• quota capitaria (capitation): pagamento fisso per paziente. Questo è un incentivo a minimizzare i costi del trattamento medico, ma pone il problema della bassa qualità del servizio e cream skimming (scrematura del mercato);
• salario da lavoro dipendente: sono bassi gli incentivi all’efficienza;
• pagamento out of pocket (di tasca propria): tutte le spese per prestazioni sanitarie sono a carico dei pazienti.

In Italia i MMG e i PLS vengono pagati con il sistema della quota capitaria, mentre a Malta si utilizza il modello salario da lavoro dipendente per i medici dipendenti del SSN ed il modello out of pocket per i MMG e i PLS privati.

Il riassetto organizzativo della medicina territoriale si caratterizza per una ridefinizione del posizionamento del MMG al quale afferiscono sempre di più nuove competenze gestionali, sia di carattere assistenziale, sia di indirizzo delle risorse.
Già a partire dalla convenzione 2000 si assiste ad un progressivo orientamento del lavoro della medicina di base, che, attraverso la costituzione di nuclei aggregati di medici di famiglia (medicine in associazione), favorisce l’approccio centrato sulla collaborazione tra professionisti allontanando il modello di isolamento professionale all’interno del quale è stato spesso confinata la professionalità del singolo medico.

In questa ottica si sviluppa il modello di associazionismo proposto e attuato dai MMG di Alassio (SV) che, sull’esperienza di una prima forma associativa, poco vincolante, ha costruito un modello vicino alle proposte ministeriali che qualificano la nuova “Unità Territoriale di Assistenza Primaria” (UTAP).
Simili cambiamenti che hanno caratterizzato la sanità italiana hanno dato origine a processi di fusione o accorpamento di Aziende sanitarie pubbliche, creazione di fondazioni, operazione di partnership strutturate fra soggetti pubblici e privati, oltreché ad una serie di operazioni di mergers and acquisitions di Aziende Sanitarie private, accreditate e non.

A Malta non sono presenti forme di associazionismo fra i MMG e i PLS privati, tranne in sporadici casi dove due medici siano coniugi. Mentre i centri distrettuali pubblici (policlinici), fungono quali presidi integrati per le cure primarie garantendo in una sede unica un elevato livello di integrazione tra la medicina di base e la specialistica consentendo così il soddisfacimento della più comune domanda specialistica.