L'Ospedale Senza Dolore in Italia - Attuazione, evoluzione e prospettive a partire dalle linee guida ministeriali del 2001

Abbiamo assistito ad una crescente attenzione per il problema del dolore e abbiamo visto che diversi studi epidemiologici hanno messo in evidenza che gli approcci utilizzati si sono dimostrati spesso inadeguati a garantire il controllo del dolore. L'attenzione si è concentrata prevalentemente sul dolore postoperatorio e sul dolore da cancro.

Tuttavia, una porzione significativa delle persone che ogni anno vengono ricoverati negli ospedali sono pazienti internistici, spesso il motivo del ricovero è identificato in episodi di riacutizzazione del dolore, e sempre di più si tratta di pazienti anziani (Lin, 2015). Il Dipartimento di Ricerca Clinica della Fondazione FADOI¹⁰⁵ (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti) ha condotto nel marzo 2010 una indagine che ha coinvolto ben 124 unità di medicina interna, dimostrando che più della metà di queste unità non aveva mai formalmente adottato una procedura per il trattamento del dolore né per la rilevazione del sintomo, e rilevando che il 68% dei medici interpellati considerava il dolore come un grave problema clinico (Civardi, 2015).

Uno studio condotto in 101 unità operative di medicina interna tra il 2012 e il 2014, coinvolgendo più di 2500 pazienti di cui 582 con dolore al ricovero, ha rilevato che la maggior parte dei pazienti con dolore cronico all'ammissione non è stato trattato prima del ricovero¹⁰⁶ (73,4%) e che più della metà dei pazienti con dolore alla dimissione non ha ricevuto alcun trattamento; soltanto nel 33,9% dei casi è stato prescritto un trattamento in monoterapia e nel 14,7% un trattamento in politerapia.

Pertanto, la maggior parte dei pazienti con dolore sottotrattato ha continuato a non essere trattato per il dolore che dichiarava di percepire. Inoltre, gli autori hanno descritto come la presenza di dolore è stata associata a un indice di gravità delle patologie e comorbidità peggiore, ad una deteriorata condizione cognitiva e ad un più elevato numero di farmaci al momento dell'ammissione. Infine, la presenza di dolore ha portato ad una degenza ospedaliera più lunga (Corsi, 2018).

Uno studio condotto su 524 pazienti adulti ricoverati tra il giugno e il dicembre 2011 presso l'Unità di Medicina Interna dell'Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna di Ferrara ha mostrato una prevalenza del dolore del 40%, dato in linea con studi di prevalenza precedenti (Fabbian, 2014).

Disponiamo di pochi studi epidemiologici che indaghino la prevalenza e la gestione del dolore nel contesto di medicina interna, e tuttavia ne abbiamo bisogno, perché queste indagini possono fornire un feedback agli operatori circa la gestione del dolore e possono esser di stimolo per approcci avanzati e pianificazione di nuovi modelli di erogazione dell'assistenza. Tutti i pazienti hanno bisogno di un'assistenza efficace e tutti gli operatori devono sapere che le persone esprimono e affrontano il dolore in molti modi diversi, il cui riconoscimento gioca un ruolo fondamentale nella valutazione del dolore, soprattutto nei pazienti che non sono in grado di tradurre in parole le proprie percezioni e i propri bisogni (Mitello, 2022).

Da qui l'importanza di un costante impegno per il perfezionamento delle strategie educative, con interventi che non possono essere esperienze isolate e limitate nel tempo se si desidera ottenere un cambiamento duraturo nella pratica clinica. Infatti, come mostra uno studio condotto in 26 unità operative di medicina interna¹⁰⁷ del nostro Paese tra gennaio e dicembre 2011 (Civardi, 2015), è possibile ottenere risultati positivi attraverso un intervento formativo di qualità.

Nel caso specifico dello studio citato, circa il 30% dei reparti coinvolti aveva, all'inizio dello studio, procedure interne per la gestione del dolore. È stata operata una selezione di pazienti dei quali sono stati raccolti i dati necessari ad impostare l'azione formativa. Quindi è stato eseguito un intervento educativo, per 338 medici e infermieri di coinvolti, suddivisi nelle 26 differenti unità operative, utilizzando materiale standardizzato (avente per oggetto definizioni, classificazione, eziologia e fisiopatologia del dolore; dolore nei pazienti oncologici e non tumorali - con particolare riferimento agli anziani - valutazione, misurazione e monitoraggio del dolore; aggiornamento di base per la terapia del dolore) che poi è stato messo a disposizione del personale partecipante. A sei mesi di distanza è stato chiesto al personale in formazione di ripetere la raccolta dati al fine di indagare attraverso specifici indicatori gli effetti dell'addestramento.

Gli indicatori in esame erano la percentuale di pazienti con un valutazione della fisiopatologia del dolore, la percentuale di pazienti che hanno ricevuto la misurazione dell'intensità del dolore mediante strumenti validati, percentuale di pazienti che hanno avuto la misurazione dell'intensità del dolore più di una volta durante la degenza ospedaliere, percentuale di pazienti che hanno ricevuto un trattamento specifico all'interno del gruppo selezionato, percentuale di pazienti trattati con oppioidi forti, percentuale di pazienti trattati con terapie adiuvanti specifiche (antidepressivi e antiepilettici), percentuale di pazienti sottoposti a valutazione clinica da parte di un palliativista durante il ricovero in ospedale o percentuale di pazienti indirizzati a specialisti e/o a cliniche per il trattamento del dolore.

Facendo una analisi dei dati a disposizione prima e dopo l'intervento educativo è emerso che dopo l'azione formativa è stata incrementata del 2% la quantità di pazienti per i quali figurava in cartella la misurazione del dolore e il relativo trattamento, una percentuale più alta dei pazienti selezionati aveva un'appropriata definizione qualitativa e quantitativa del dolore (patogenesi e durata), la misurazione mediante scale validate è stata effettuata nel 77,4% dei casi (a fronte di un 47,8% precedente all'azione formativa), è aumentato anche il numero dei pazienti che presentavano misurazioni multiple del dolore nel corso della degenza. La misurazione e la registrazione dell'intensità del dolore sono state eseguite da medici solo nel 19,5% dei pazienti, dagli infermieri solo nel 50,7% e da medici e infermieri nel 29,8% dei casi, senza differenze significative tra le due fasi dello studio. [...]


¹⁰⁵ La federazione FADOI nasce nel 1995 per promuovere lo sviluppo delle conoscenze medico-scientifiche e della ricerca clinica nell'ambito della Medicina Interna.
¹⁰⁶ La promozione e il potenziamento dell'integrazione ospedale-territorio sono essenziali per migliorare le pratiche di prescrizione del dolore e aumentare la sicurezza dei pazienti (Notaro 2021).
¹⁰⁷ I reparti sono stati selezionati tra quelli che avevano al loro interno personale sanitario che in precedenza aveva partecipato a eventi educativi sul pain management promossi dalla Società Scientifica FADOI.