Documentazione Infermieristica: la responsabilità del professionista infermiere nella sua implementazione come strumento per garantire la sicurezza del paziente

La cartella integrata non è semplicemente uno “strumento cartaceo”, poiché ciò che la deve caratterizzare non è tanto la sua grafia o la sua composizione, ma l’applicazione dei contenuti mentali che hanno portato il medico, l’infermiere e altri professionisti a ragionare sui fatti, a porsi un programma, a realizzarlo e a valutano.
La cartella integrata è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente ecc. Il processo di presa in carico della persona nel percorso terapeutico - assistenziale con l’applicazione del contenuto specifico di autonomia e responsabilità cui ogni professionista, chiamato a collaborare per il bene salute, deve rispondere.
La sua struttura deve consentire di individuare le diverse fasi del processo decisionale e operativo. I termini e le sequenze utilizzate devono consentire di uniformare il comportamento fra i diversi professionisti. Il suo uso quotidiano e diffuso contribuisce a garantire la continuità assistenziale e a standardizzare alcuni passaggi fondamentali del percorso dell’assistito. La terminologia utilizzata porta a uniformare certe valutazioni e giudizi costruendo un linguaggio professionale condiviso.

Perché una cartella integrata?
Varie sono le motivazioni:
- Motivazioni Professionali: quali la presa di coscienza professionale legata ad una visione di un diverso approccio lavorativo finalizzato all’uomo, un maggior coinvolgimento di più professioni e quindi una maggiore soddisfazione lavorativa;
- Motivazioni Medico - legali: documentare le attività svolte da tutti i professionisti in modo obiettivo, sottostando a tutte le regole etico - giuridiche della documentazione sanitaria;
Motivazioni organizzative: la necessità di garantire continuità terapeutico/assistenziale, l’abolizione di un lavoro “routinario”, la creazione di un lavoro d’equipe, un’assistenza personalizzata, la valutazione della qualità delle prestazioni erogate, la presenza di documentazione sistematica, continuamente aggiornata a fronte di consulenze e valutazioni varie.

Ad oggi gli strumenti utilizzati per tracciare il percorso diagnostico - terapeutico - assistenziale sono la cartella clinica ad uso del medico e la scheda infermieristica ad uso del professionista infermiere. L’introduzione di una cartella integrata come strumento di diagnosi, terapia e assistenza individualizzata comporta inevitabili cambiamenti culturali dei professionisti e delle abitudini quotidiane di lavoro; per tale motivo non è possibile identificare “percorsi modelli” ed è per questo che ogni gruppo multi professionale, all’interno della propria realtà, deve intraprendere un percorso adatto al proprio ambiente, alle esigenze specifiche del tipo di utente, alle risorse umane e strutturali che sono presenti. [...]