Disturbo dello spettro autistico, strategie di intervento inclusivo e progetto di vita

L’analisi comportamentale applicata, messa a punto nel 1987 da Lovaas con i suoi collaboratori, nasce già a partire degli anni Sessanta del secolo scorso presso l’Università della California a Los Angeles. È rivolta essenzialmente alla modifica del comportamento del soggetto autistico e riprende le teorie del condizionamento operante di Skinner (1953). Preliminare alla elaborazione dell’intervento è la valutazione delle abilità di partenza del soggetto con disturbo dello spettro dell’autismo, che vengono rilevate attraverso check-list strutturate, nelle quali vengono sistematizzati comportamenti e le abilità osservati empiricamente (come, ad esempio, le abilità grosso-motorie, le stereotipie motorie costituite da sfarfallamenti o dal girare su sé stessi, le eventuali disprassie, la presenza o l’assenza di comunicazione e gesti indicativi).

Una volta valutate, dal punto di vista qualitativo, le abilità e le difficoltà, si procede ad una valutazione quantitativa dei problemi di comportamento, registrando le risposte comportamentali e la loro frequenza, durata e intensità su apposite schede. Ad esempio, si può rilevare la «frequenza dei comportamenti di interazione e isolamento dal gruppo» utilizzando quali indicatori: il rispetto del turno, le richieste di materiale, l’esecuzione di attività differenti dal gruppo, la manifestazione di comportamenti aggressivi verbali o fisici (in tal senso Cottini, 2002:17 e ss.). Si procede, quindi, all’elaborazione nel dettaglio delle abilità da far apprendere al bambino in sostituzione dei comportamenti indesiderati.

L’intervento ABA segue un’impostazione piuttosto rigida. Viene attuato in ambienti strutturati, come ad esempio il centro di riabilitazione o la scuola, secondo modalità che favoriscano la generalizzabilità nei differenti contesti dei comportamenti appresi. L’insegnamento si avvale dei principi della task analysis, secondo cui un compito complesso viene articolato attraverso una organizzazione in sequenza delle azioni e si propone di fare apprendere nuove abilità e controllare, contenere ed estinguere possibili comportamenti dirompenti.

Tra i vantaggi che caratterizzano i modelli comportamentali vi è la strutturazione dei protocolli, che prevedono una prima fase di assessment, una seconda fase di costruzione del curriculum e una terza fase di implementazione (in cui si adeguano le tecniche al caso concreto). Ogni comportamento-meta viene suddiviso in singoli compiti da apprendere in forma sequenziale A-B-C (Antecedent, Behavior, Consequence). Si agevola, così, l’acquisizione di singole competenze, la possibilità di definire le singole tappe in forma “propedeutica” e di monitorare costantemente i miglioramenti, eventualmente intervenendo sulle criticità (Cuva, in Venuti, 2012:8385).

Il programma si propone di facilitare la risposta desiderata utilizzando le tecniche classiche comportamentali, a partire dagli aiuti (prompting) che vengono predisposti al fine di agevolare la risposta corretta nel più breve tempo possibile.
Nel caso in cui il comportamento che si intende far apprendere riguardi l’utilizzo di un oggetto o l’effettuazione di un gesto del tutto assenti nel repertorio del soggetto considerato, si comincia dalla guida fisica (ad esempio, per fare apprendere le abilità della vita quotidiana) e, man mano che i progressi emergono, si passa ad aiuti meno invasivi come l’indicazione gestuale, l’aiuto verbale e i suggerimenti. Si attua, in questo modo, il fading, che consiste in un’attenuazione dell’aiuto nell’ottica di permettere al soggetto di automatizzare il comportamento su cui si sta lavorando.

In relazione al livello cognitivo raggiunto dalla persona in trattamento, possono essere adottate altre tecniche come lo shaping (modellaggio) finalizzato all’ampliamento del repertorio di abilità attraverso la definizione di comportamenti-meta, oppure di modeling (modellamento) con cui si favorisce l’apprendimento imitativo. Una tipologia di strategia comportamentale che permette di giungere ad insegnare comportamenti complessi costituiti da successioni è quella del chaining (concatenamento): in essa, ogni anello o tappa del compito (accuratamente definiti per mezzo di una task analysis) funge da stimolo discriminativo o rinforzo per la tappa successiva, fino alla totale acquisizione del comportamento complesso.

Al fine di verificare la significatività dei risultati derivanti dall’applicazione del metodo ABA, sono stati condotti studi longitudinali a partire dagli anni Settanta e fino alla fine degli anni Ottanta del secolo scorso ad opera del gruppo di ricerca guidato da Lovaas. Dai risultati è emerso un effettivo incremento delle abilità intellettive, del QI ed un miglioramento della frequenza scolastica. Non sono mancate alcune critiche rispetto al ricorso a procedure aversive come l’elettroshock, adottate nel corso negli anni Sessanta del secolo scorso, nei casi gravi di autolesionismo; l’impiego di tali sistemi fortemente invasivi è stato successivamente ripensato e riconosciuto come errato dallo stesso Lovaas (Cottini, 2002:55).

Attualmente le strategie per contenere ed eliminare eventuali comportamenti aggressivi e pericolosi sono improntate al rinforzamento differenziale, che ha progressivamente sostituito le punizioni, rivelatesi – oltre che eticamente discutibili – non utili a trasmettere indicazioni sul comportamento da seguire. Per questa via vengono promossi comportamenti adeguati o, in alternativa, comportamenti incompatibili atti a disincentivare quelli dirompenti (per esempio in ambiente scolastico, se si adottano strategie per tenere occupate le mani in attività pratiche, il bambino eviterà di picchiare il vicino di banco).

Inoltre, è stata individuata la strategia della token economy che, in ambito scolastico, favorisce l’interazione nel gruppo dei partecipanti. In questo caso è consigliata la progressiva sostituzione dei mediatori simbolici con rinforzi naturali di tipo dinamico, sociale e informativo, per la costruzione di una motivazione intrinseca (Cottini, 2002:40-46).
L’applicazione pratica dei principi ABA ha fatto emergere alcuni limiti in ordine alla generalizzabilità degli apprendimenti al di fuori del setting clinico e si è reso, pertanto, necessario adattare il programma ai luoghi della vita reale del bambino (Cuva, in Venuti, 2012:84).

Nel corso degli anni si sono diffusi differenti programmi di insegnamento che hanno come comune denominatore l’ABA. Nella pratica le modalità applicative dei principi ABA si sono differenziate a seconda dei diversi setting di realizzazione e il grado di flessibilità adottato nella realizzazione del metodo (si pensi ai margini di libertà di cui dispone l’allievo, che cambiano a seconda delle modalità di attuazione dei principi ABA all’interno dei singoli setting; in tal senso Cuva, 2012:84).
Fra i vari modelli attuativi nati in relazione ai diversi contesti in cui la metodologia ABA viene applicata, si può citare la metodologia Discrete Trial Training (DTT) o “insegnamento per prove discrete”. Questo metodo viene applicato nel caso di soggetti con basso livello di funzionalità cognitiva; la didattica in questi casi viene svolta in forma prevedibile e routinaria ed è finalizzata all’acquisizione di singole competenze.

Si tratta della forma più classica di applicazione dei principi ABA. In proposito sono stati evidenziati alcuni limiti di efficacia del metodo come l’assenza di spontaneità e la dipendenza del bambino dagli aiuti, a cui si aggiunge la difficoltà di trasferire le acquisizioni a contesti non controllati (Cottini, 2002).
Il Pivotal Reponse Training (PRT) cerca di supplire alle carenze del metodo DTT orientando l’insegnamento in senso più flessibile ed ecologico. Quest’ultimo viene svolto nei contesti naturali, dove i “comportamenti cardine” si manifestano spontaneamente; per questa via si agevola la possibilità di generalizzare le acquisizioni da parte delle persone con autismo.

Questo avviene in quanto le risposte pivotal ne generano a cascata delle altre, mettendo in atto un processo di approssimazione progressiva verso il comportamento desiderato. In termini di risultati più generali, il metodo si pone nell’ottica di sviluppare le capacità di autogestione comportamentale e di iniziativa personale in presenza di stimoli ambientali (Cuva, in Venuti, 2012:86; Cottini, 2012:194-198). Il programma ABA appare fortemente sostenuto nelle Linee Guida pubblicate dell’Istituto Superiore di Sanità per la sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e il comportamento adattivo (ISS, 2011-2015:55).