Surgical Ventricular Restoration (SVR) nello scompenso cardiaco end - stage: risultati a distanza

Secondo la teoria illustrata per la prima volta dall’anatomista spagnolo Torrent Guasp nel 1957, il miocardio ventricolare è rappresentato semplicemente da una banda muscolare unica strutturata in modo tale da formare due spirali aggregate come una “figura elicoidale” che si snoda dall’arteria polmonare all’aorta.
In relazione alla sua posizione la prima spirale viene definita “basal loop” (BL), mentre la seconda è l’”apical loop” (AL).
In entrambe le porzioni è possibile distinguere due elementi fondamentali:
- nel BL il segmento destro corrisponde alla parete libera del VS
- nell’AL si trova invece il segmento discendente con fibre che si dipartono dalla base ventricolare all’apice ed il segmento ascendente con fibre che dalle regioni apicali si dirigono verso la base.
Microscopicamente l’architettura miocardica appare laminare, cioè formata da foglietti di miociti separati da strati di tessuto connettivo. Quando il miocardio si contrae, le lamine scivolano l’una sull’altra e la parete si ispessisce. La regione che si contrae per prima è la parete libera del ventricolo destro; di seguito è il segmento discendente che viene attivato producendo l’accorciamento del ventricolo lungo l’asse longitudinale, la rotazione in senso antiorario della base del ventricolo (visto dall’apice), la variazione in forma e dimensioni degli orifizi atrioventricolari.
Da ultimo interviene la branca ascendente, elemento cardine che serve a comprendere le forze che entrano in gioco e che sono responsabili del riempimento ventricolare. La lunghezza della branca ascendente, infatti, è maggiore rispetto a quella della branca discendente, inoltre il grado di inclinazione delle fibre della prima è maggiore rispetto alla seconda.
Pertanto il sangue all’interno del ventricolo non solo sostiene passivamente la forza generata dal miocardio circostante, ma contribuisce anche a creare un supporto agendo come un “fulcro” nel generare tali forze; a descrivere tale funzione è stato coniato il termine di “emoscheletro”.
Dal punto di vista strettamente fisico è importante rendersi conto di come l’emoscheletro sia un elemento “dinamico” ovvero il supporto che offre al miocardio circostante varia a seconda dei cambiamenti nel volume intraventricolare durante il ciclo cardiaco.
Un altro elemento cardine nell’architettura cardiaca, ripreso più volte negli studi di Torrent Guasp, è il SIV. Tale struttura che appartiene ad entrambi i ventricoli, diventa importante nel momento in cui si analizza l’orientamento obliquo delle sue fibre da cui dipende anche e soprattutto la contrattilità. Sallen ed Ingels hanno dimostrato grazie a studi di fisiologia l’importanza dell’orientamento delle fibre correlando gli effetti delle differenti angolazioni con la frazione d’eiezione. Quest’ultima risulta essere pari al 30% se le fibre sono traverse, come si verifica nella parete libera del ventricolo destro ed aumenta al 60% se l’orientamento predominante è obliquo, come accade nel setto.
Proprio il caratteristico movimento di torsione “twist” del setto è collegato alla forza anisotropa dovuta all’orientamento obliquo delle fibre e scompare quando subentra un qualsiasi evento patologico che “distrugge” la normale architettura delle fibre settali, facendo loro perdere la configurazione tridimensionale che da “obliqua” diviene “traversa”.
Il setto può essere dunque visto come il “motore biventricolare”, in quanto dal suo corretto funzionamento dipende la performance di entrambi i ventricoli, in particolar modo del destro. E’ a partire da quest’ultimo, infatti, che si sviluppa il movimento contrattile cardiaco ed in particolare dalla porzione superiore per poi diffondersi a livello della parete libera ed in seguito attivando la parete basale del VS.
Molteplici possono essere le implicazioni insite in tale visione strutturale, alcune tra le quali riguardano una possibile revisione della fisiologia del ciclo cardiaco, altre più pratiche riguardanti le tecniche chirurgiche il cui scopo è quello di ridurre il volume ventricolare sinistro nel trattamento della cardiopatia ischemica end-stage.