Modellazione agli elementi finiti di un’Unità Funzionale Spinale

L'ernia del disco intervertebrale rappresenta la più frequente patologia degenerativa della colonna vertebrale e può colpire il segmento cervicale, dorsale e lombosacrale, da cui i termini cervicobrachialgia (dolore che dal collo si irradia all'arto superiore), lombalgia (dolore alla schiena), cruralgia (dolore che interessa la parte anteriore della coscia) e sciatalgia (dolore irradiato all'arto inferiore).
È definita nel vocabolario radiologico come una salienza dell'anulus fibroso, estesa a tutta la sua circonferenza, che si realizza a partire da una disidratazione del nucleo polposo41, che provoca una diminuzione in altezza del disco e un conseguente avvicinamento delle vertebre; per rispondere alla nuova situazione il disco cerca di trattenere più acqua, e si gonfia pur non avendo più le strutture perfettamente integre per contenerla. Il risultato è che l'anello fibroso, divenuto troppo lungo per uno spazio intervertebrale ridotto, deborda a formare una salienza circonferenziale simmetrica (bulging discale). Si parla di protrusione discale, quando lo sfiancamento del disco che si forma per il cedimento, senza rottura, delle fibre che lo contengono, produce la definizione di una sporgenza circoscritta nel canale vertebrale. Se il nucleo polposo si rompe l'ernia non si verifica, ma se è invece l'anello che si crepa a seguito della pressione del nucleo interno, si verifica il prolasso, cioè l'ernia costituita dai materiali generati dalla rottura.

È importante rilevare che una salienza discale diffusa, da sola, non è solitamente in grado di dar luogo ad un conflitto disco-radicolare; solo quando altri fattori concorrano a restringere lo spazio intorno ad una radice, questo può accadere. Sono i materiali che vengono a contatto, nel canale vertebrale, con le strutture nervose radicolari ma anche midollari (tratto cervicale e dorsale) a seconda del livello interessato, ad essere responsabili del dolore. La terapia nella fase acuta si basa su antinfiammatori e antidolorifici, ma se i sintomi persistono l'intervento chirurgico di asportazione dell'ernia è la soluzione più indicata. In alcuni casi particolari, il nucleo erniato può essere sciolto con particolari enzimi.

L'ernia del disco può essere molle, o dura a seconda della sua consistenza e si manifesta tipicamente con dolore e debolezza dell'arto superiore, la "cervicobrachialgia", ma spesso le evidenze sintomatologiche diventano fuorvianti anche per il medico.
Esaurite le possibilità della terapia conservativa, si rende necessario l'intervento chirurgico per la rimozione del disco e degli eventuali osteofiti. L'approccio è tipicamente anteriore col paziente supino e la testa leggermente iperestesa (un rialzo sotto le spalle) e ruotata. Nelle mielopatie spondilosiche severe, una marcata iperestensione della testa, per esempio durante le manovre di intubazione, può determinare un trauma midollare con tetraplegia. Può allora essere utile valutare la tolleranza del paziente lasciandolo con la testa iperestesa per 10 minuti, prima dell'anestesia. L'incisione viene centrata sul margine dello SCM, di solito a destra, anche se il rischio di ledere il ricorrente risulta maggiore per il decorso più incostante del nervo. Un taglio longitudinale lungo il margine dello SCM, permette un esposizione più adatta alla verifica dei riferimenti anatomici. In alternativa si può usare un taglio estetico trasversale lungo una piega cutanea, sempre però centrato sul margine anteriore dello SCM. La trachea con l' esofago vengono retratti medialmente esponendo la colonna cervicale coperta dal legamento longitudinale anteriore. Si verifica il livello con la Rx-scopia, si rimuove il disco cervicale, idealmente col microscopio per ridurre l'incidenza di complicanze. È consigliabile la fusione specie quando sia interessato più di un livello. Il tassello osseo viene prelevato dalla cresta iliaca, ed adattato allo spazio discale con la corticale a livello dei margini vertebrali anteriori.
Oggi si usa quasi sempre un tassello preconfezionato, detto "cage" di carbonio o altro materiale inerte. Quando si trattino più dischi contigui, le vertebre interessate possono venir "bloccate"con placche e viti. Per un'ernia molle nel canale di coniugazione una valida alternativa è rappresentata dall' approccio posteriore con laminectomia minima a buco di serratura (la parte larga lateralmente).

Nel caso di spondilosi estesa a 3 o più livelli è indicata una laminectomia decompressiva, meglio se a "porta aperta", per limitare la fibrosi peridurale e limitare l'indebolimento posteriore del rachide. Le figure illustrano nell'ordine le "gabbiette" che sostituiscono il disco degenerato e provocano la fusione di vertebre contigue, la "placca" che fissa due corpi vertebrali contigui tra cui è interposta una gabbietta. La sintomatologia dolorosa è causata da fenomeni compressivi da parte dell'ernia su strutture nervose cui si associa una componente irritativi-flogistica.

- Compressione del plesso nervoso endorachideo: dolore al rachide.

- Compressione di una radice spinale: dolore irradiato al territorio di distribuzione, fino a deficit funzionale per compressioni vere e proprie.

- Compressione midollare: sintomatologia diffusa o pluriradicolare con deficit sensitivo motorio a più livelli.

Infine dal punto di vista anatomo-patologico, l'ernia discale può essere così classificata:

- Secondo a localizzazione

1. Postero-laterale destra o sinistra

2. Postero-mediana

- Secondo i rapporti con l'anulus ed il legamento longitudinale posteriore

1. Ernia contenuta

2. Ernia protrusa

3. Ernia espulsa

4. Ernia migrata