L'ecografia in terapia intensiva: responsabilità e competenza dell'infermiere

Come precedentemente indicato, nei reparti di Terapia Intensiva il posizionamento del sondino nasogastrico è divenuto una pratica che l’infermiere esegue in modo ricorrente al fine di somministrare la nutrizione enterale, i farmaci o per la decompressione gastrica. Questa manovra, però, non è scevra da rischi di mal posizionamento che possono condurre a gravi complicanze che si verificano maggiormente nei pazienti con ridotto livello di coscienza e faringeo. Per questi motivi appare evidente la necessità di poter visualizzare frequentemente la correttezza del posizionamento del SNG prima di ogni suo utilizzo ed almeno una volta al giorno. (National Patient Safety Agency, 2011). Ad oggi, il metodo gold standard per il controllo del corretto posizionamento del SNG è la radiografia del torace ma, in caso di frequenti riposizionamenti o controlli, è un esame che comporta dei rischi per il paziente. Si rende quindi necessario un metodo alternativo, sicuro, rapido ed efficace per la verifica del corretto posizionamento del SNG. L’analisi degli studi presenti in letteratura ha cercato di verificare se l’ecografia eseguita da infermieri possa essere utile a questo scopo. Tutti gli studi esaminati hanno evidenziato, in generale, la notevole sensibilità di questo esame nel rilevare l’esatto posizionamento del SNG pur non mancando differenze in dipendenza della tecnica utilizzata. I migliori risultati sono stati riportati da (Zatelli, 2016) che, prendendo in esame pazienti monitorati con un’ecografia in 4 punti, collo, epigastrio, antro e fondo dello stomaco, ha registrato una sensibilità del 100% ma no potuto analizzare la specificità in quanto tutti i sondini erano stati posizionati correttamente nello stomaco. L’ipotesi che il numero di scansioni possa influenzare il risultato di accuratezza è stata avanzata anche da (Mumoli, 2021) in uno studio condotto su medici ed infermieri che hanno effettuato semplici scansioni a livello epigastrico ed in cui la sensibilità nell’individuare il corretto posizionamento è stata del 93% tenendo in considerazione i risultati definiti inconcludenti (sondino non visibile o visibilità ridotta dell’appannamento dello stomaco). Per ridurne il numero, gli autori suggeriscono di utilizzare scansioni più complesse di quelle riportate nello studio; eliminando i risultati inconcludenti, l’esame di accuratezza dell’ecografia eseguita al letto del paziente ha dimostrato un’ottima sensibilità del 99,8%, una specificità del 91,0%, un valore predittivo positivo del 98,3% ed un valore predittivo negativo del 98,6%. A risultati di sensibilità comparabili giunge anche (Yıldırım, 2018) con una scansione ecografica eseguita in 2 punti, a livello della membrana cricoide per la visualizzazione dell’esofago ed a livello della regione subxifoidea e gastroesofagea per la valutazione dello stomaco, che ha assicurato una sensibilità complessiva del 95,74%. In questo caso è stato possibile registrare anche la specificità che è stata del 100%. Andando ad analizzare i dati per ogni singolo punto di scansione si nota l’ottima sensibilità di quelle eseguite a livello della membrana cricoide, pari al 91,49% e, per contro, la ridotta sensibilità dell’ecografia eseguita in regione subxifoidea, pari al 78,72%. Questa percentuale cresce al 91,49% utilizzando l’insufflazione di una miscela di aria/acqua per la valutazione dinamica dell’appannamento gastrico. In modo similare lo studio (McMullen, 2021) riporta una maggiore sensibilità dell’ecografia eseguita a livello dell’esofago rispetto a quella eseguita in sede epigastrica con dati di sensibilità del 88% e 64% rispettivamente. Ad analoga conclusione è giunto anche (Yıldırım, 2018) secondo cui l'ecografia del collo e del subxifoide sembra essere un metodo paragonabile alla radiografia diretta in Terapia Intensiva per verificare la localizzazione del SNG. Queste conclusioni sono sovrapponibili a quelle dello studio (Brun, Pierre- Marie et al., 2014) che ha dimostrato che l’ecografia è riuscita ad individuare il SNG nell’esofago nel 100% dei casi mentre nello stomaco è stato rilevato nel 62,5% dei casi. Complessivamente lo studio di accuratezza per il controllo del posizionamento effettuato con ultrasuoni ha dimostrato una sensibilità del 97% ed una specificità del 100%.

Diverse le conclusioni tratte da (Lin, 2017) che, nella loro revisione della letteratura, hanno osservato un’elevata sensibilità aggregata pari a 0,93 (IC 95% da 0,87 a 0,97) e una notevole specificità aggregata pari a 0,97 (IC 95% da 0,23 a 1,00) senza riscontrare differenze di rilievo tra gli studi che avevano eseguito l’ecografia per riscontrare la presenza del sondino nello stomaco oppure sul collo, esofago e stomaco per apprezzarne il percorso. Di fatto, l’ipotesi sostenuta è che sia indifferente il tipo di sito indagato in quanto similari sono i risultati di sensibilità ottenuti; addirittura, (Gok, 2015) in uno studio in cui si è presa in considerazione solamente l’ecografia eseguita in sede sovra-sternale per rilevare il passaggio del sondino in esofago, ha dimostrato che questa tecnica può essere un valido metodo adiuvante per verificare il corretto posizionamento del SNG con una sensibilità del 92,8% ed un valore predittivo positivo del 98%. Anche la revisione di studi (Tsujimoto, 2017) ha rilevato riscontri di sensibilità elevati per la valutazione ecografica del corretto posizionamento del sondino con valori minimi di 0,74 (IC 95% da 0,61 a 1,00) e massimi di 0,98 (IC 95% da 0,94 a 1,00) prendendo in esame studi che avevano utilizzato diverse tecniche ecografiche. Tra quelli considerati all’interno della revisione, lo studio Basile et al. 2015, ha dimostrato stime di accuratezza inferiori agli altri riportando una sensibilità di 0,50 (IC 95% da 0,32 a 0,68) e una specificità di 0,17 (IC 95% da 0,02 a 0,48) e affermando che l’ecografia eseguita per la valutazione del corretto posizionamento di un sondino oro/nasogastrico da infermieri formati non garantisce performance sufficienti per sostituire il whoosh test (sensibilità 82,35% e specificità 83,33%, IC 95%). Tale affermazione viene contraddetta dalle risultanze degli studi (Mumoli, 2021), in cui l’ecografia è stata in grado di identificare il corretto posizionamento nel 93% dei casi contro il 75%,del whoosh test e (Brun, 2014) in cui il controllo effettuato con ultrasuoni ha dimostrato una sensibilità del 97% ed una specificità del 100%. Quello condotto con il whoosh test e l’aspirazione del liquido gastrico ha evidenziato una minore accuratezza con sensibilità pari al 93% e specificità pari al 50%. Nei vari studi è emerso che l’elemento che contribuiva maggiormente a ridurre le stime di accuratezza era l’interposizione di gas nel tratto digestivo; da qui la necessità di ottenere diverse scansioni sia a livello epigastrico che a livello del collo. Inoltre, come segnalato dagli autori delle due revisioni, il ridotto numero di casi osservati di malposizionamento del SNG ha determinato l’eterogeneità dei dati sulla specificità dell’ecografia. Un’altra problematica a cui è stato dato risalto è stata quella della formazione del personale e 4 studi, tra quelli presi in esame, sono concordi nel sostenere che è indispensabile una migliore formazione sulle modalità di esecuzione dell’ecografia per poter ottenere migliori risultati in termini di accuratezza. Alcuni studi hanno dimostrato la maggiore velocità di esecuzione dell’ecografia, confrontandola con quella della radiografia, esame gold standard. Nello specifico, lo studio (Zatelli, 2016) ha segnalato un tempo pari a 60 minuti per la radiografia e 10 minuti per l’esecuzione dell’ecografia e in letteratura è stato riportato un ritardo medio di 78,8 minuti tra la richiesta di una radiografia e l'ottenimento effettivo (Powers, 2013).