Ulcera cutanea cronica: traiettorie di malattia

Nella trattazione, tentando di non scordare mai di essere sul ciglio di una terra di confine, continuerò a esplorare questo luogo, utilizzando i costrutti teorici della medicina tradizionale ma contemporaneamente quelli della psicologia della salute.
In ambito sanitario non esiste una definizione collegialmente condivisa dell'ulcera cronica, si intende in genere per lesione cronica una ferita in cui manchino le fasi che producono la guarigione, qui in maniera artificiosa, divise in tre: infiammazione, proliferazione, rimodellamento. Secondo Marazzi (2000) un banale trauma può condizionare, in un paziente, una perdita di sostanza, che cronicizzandosi, potrebbe non guarire più. Molto dipende dall'estensione e dalla profondità del trauma iniziale e da quali strutture vascolari sono state compromesse. Le ulcere cutanee possono approfondirsi nel sottocute, fino a raggiungere il piano osseo, si originano in seguito ad alterazioni del trofismo cutaneo provocate dal danneggiamento dei vasi (venosi o arteriosi). La classificazione eziologica è estremamente variabile, ma si possono identificare due macro-aree: a) ulcere da danno primitivo alle strutture vascolari, comprendenti le ulcere venose (70-80% dei casi), le ulcere arteriose (15-20% dei casi), miste (15% dei casi), micro-angiopatiche (infiammatorie, vasocclusive); b) ulcere da danno secondario delle strutture vascolari, comprendenti le neuropatiche, infettive, metaboliche, ematologiche, neoplastiche, da deficit di pompa muscolare.
In estrema sintesi, possiamo dire che l'ulcera si forma conseguentemente alla presenza di una colonna ematica che ponendo una elevata pressione indurisce la pelle sottostante, soprattutto nelle zone più inclinate, facendola diventare anelastica, edematosa, e formando depositi di fibrina intorno ai capillari. Vengono così alterati la normale irrorazione ed il trasporto di ossigeno fino all'ischemia cronica della superficie tissutale e alla sua ulcerazione. La sindrome varicosa è l'espressione macroscopica iniziale della predisposizione ad un alterato trofismo della parete vasale, che se aggravata da abitudini scorrette come fumo o sovrappeso può condurre a forme flogistiche che coinvolgono il sistema profondo con probabile rottura e ristagno ematico in periferia. Nella ricerca presentata nel prossimo capitolo, condotta presso il Centro Multidisciplinare di Day Surgery di II livello della Clinica Chirurgica Prima di Padova, abbiamo incontrato prevalentemente pazienti con ulcere cutanee croniche agli arti inferiori di tipo venoso, con diverse eziopatogenesi, prevalentemente da danno primitivo.
L'ulcera, in ogni caso, necessita di cure e controlli costanti e continui. A seconda della gravità con la quale si presenta l'arto colpito, il paziente deve essere medicato, nei casi migliori, una o due volte al mese, nei casi peggiori fino a tre volte alla settimana. Il rimodellamento degli esiti cicatriziali può richiedere mesi o addirittura anni, la guarigione di una lesione è un fenomeno infatti molto più complesso di quello che ingenuamente si può immaginare, concorrono diversi fattori alla completa riepitelizzazione del tessuto cutaneo, e non su tutti è possibile intervenire. Inoltre, qualora il tessuto giunga a completa ri-epitelizzazione, non è detto che sia definitivo. L'accento sulle modalità di guarigione di una lesione, sui fattori e meccanismi coinvolti, ci aiuta a comprendere, sul piano medico, la differenza fra una lesione cronica e acuta. La cronicità di una patologia risiede proprio nella presentazione di elementi costanti nel tempo, nonostante le cure prodotte. Su questa costanza e su quel ‘nonostante' va posta la nostra attenzione, in un'ottica psico-sociale. [...]