Valutazione dell'efficacia del trattamento psicoterapeutico psicodinamico nei pazienti borderline

Come abbiamo visto, contestualmente agli studi di Gunderson, Kernberg (1975) arrivò alla definizione di borderline non come categoria nosografica ma come organizzazione di personalità, affrontando il tema sotto un profilo strettamente psicodinamico, integrando psicologia dell’Io e teoria delle relazioni oggettuali.
Kernberg individua tre organizzazioni di personalità patologiche: psicotica, borderline e nevrotica. I criteri che permettono di identificare e differenziare le tre organizzazioni di personalità sono:
* integrazione dell’identità;
* meccanismi di difesa;
* esame di realtà.

Lo strumento psicometrico per analizzare e identificare la tipologia di organizzzione di personalità è l’Inventory of Personality Organization (Kernberg, Clarlin, 1995). L’organizzazione borderline si colloca nella zona intermedia tra psicosi e nevrosi e può essere di alto o di basso livello (in relazione alla maggiore o minore vicinanza al versante psicotico o nevrotico).

Il borderline ha un discreto grado di diffusione dell’identità, ma a differenza dei funzionamenti apertamente psicotici preserva in buona misura la differenziazione tra le rappresentazioni di sé e degli altri.

E’ prevalente l’utilizzo dei meccanismi di difesa primitivi (scissione e identificazione proiettiva) per la paura dell’abbandono e il senso di colpa legato all’aggressività.

L’esame di realtà è intatto, a meno che non ci si trovi in presenza di situazioni fortemente stressanti.

L’organizzazione borderline è per Kernberg una struttura sottostante a diversi disturbi di personalità (narciso, antisociale, schizoide, paranoide, infantile e ciclotimico) e ciò secondo Gunderson (2005) ha contribuito a generare ulteriore confusione rispetto alla già scarsa chiarezza legata al termine borderline. La teorizzazione di Kernberg risolve o ricomprende in qualche maniera la problematica dell’elevata comorbilità del DBP con altri disturbi di personalità. Il tema della comorbilità è ben evidenziato negli studi raccolti da Oldham (2006).

Oltre ad avere contribuito alla stesura dei criteri diagnostici del DSM-III, il pensiero di Kernberg è fondamentale anche per la definizione di borderline riportata nel PDM (2006), dove il termine borderline è visto nella sua accezione strutturale e di funzionamento e non come entità nosografica autonoma.

Nel PDM i disturbi di personalità sono valutati con approccio multidimensionale, multiassiale e prototipico e collocati in asse P. Di seguito riportiamo le declinazioni delle due prospettive (organizzazione e configurazione) attraverso le quali viene valutata la personalità nel PDM:

1. organizzazione di personalità:
• sano: assenza di disturbo
• nevrotico: rigidità nell'uso ristretto di una particolare gamma di meccanismi di difesa, o da funzionamenti disturbati solo in alcune specifiche aree di funzionamento (sessualità, autonomia, rabbia ecc.);
• borderline: caratterizzati di difficoltà relazionali ricorrenti, incapacità di provare un'intimità profonda e autentica nelle relazioni, sensazioni intense di angoscia e grave depressione, alta vulnerabilità alle dipendenze di vario tipo.

2. tipo di configurazione:
• sana;
• disturbata.

Dai tre livelli di organizzazione di personalità viene omesso il livello psicotico. I tre tipi di funzionamento sono considerati trasversali a tutti i quindici disturbi di personalità proposti dal manuale.
Il livello di gravità dei disturbi è determinato in relazione alle seguenti capacità:
• Identità: vedere se stessi e gli altri in modi articolati, stabili e precisi;
• Relazioni oggettuali: mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti;
• Tolleranza degli affetti: fare esperienza dentro di sé, e percepire negli altri, l'intera gamma degli affetti appropriati a una certa età;
• Regolazione degli affetti: regolare impulsi e affetti in modi che favoriscono l'adattamento e la soddisfazione, con un ricorso flessibile a difese o strategie di coping;
• Integrazione di Super-Io, Io ideale e Ideale dell’Io: funzionare secondo una sensibilità morale coerente e matura;
• Esame di realtà: comprendere, anche se non necessariamente conformarsi a, le nozioni convenzionali di ciò che è realistico;
• Forza dell’Io e Resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi sa eventi dolorosi senza difficoltà eccessive.