Tecniche di analgesia loco-regionale in travaglio di parto: stato dell’arte e valutazione dell’outcome materno-fetale

Attualmente l'analgesia epidurale è considerata il gold standard per il controllo del dolore in travaglio di parto.
La tecnica consiste nell'iniezione di farmaci (generalmente una combinazione di an.locali, oppioidi e/o adiuvanti) nello spazio peridurale a livello lombare. Tali farmaci diffondono poi nello spazio subaracnoideo, dove agiscono sulle radici nervose, bloccando la trasmissione dei potenziali d'azione.
Per realizzare ciò, in condizioni di assoluta asepsi, si identifica lo spazio peridurale con un apposito ago (ago di Tuohy), collegato ad una siringa a bassa resistenza riempita di soluzione fisiologica sterile (tecnica del "mandrino liquido") o di aria ("mandrino pneumatico").
L'identificazione dello spazio epidurale si basa sulla sensazione di perdita di resistenza che si percepisce quando l'ago epidurale passa da un tessuto a maggiore densità, il legamento giallo, ad uno a densità minore, lo spazio epidurale.
Il legamento giallo esercita infatti una certa resistenza sia al passaggio dell'ago che all' iniezione di fluidi, resistenza che diminuisce repentinamente al momento del passaggio della punta dell'ago nello spazio epidurale.
Una volta identificato lo spazio epidurale viene posizionato un cateterino che viene fatto progredire delicatamente per circa 3-4 cm; quindi l'ago di Touhy viene sfilato ed il cateterino viene fissato alla cute della partoriente.
La presenza del catetere peridurale permetterà di poter gestire al meglio l'infusione di anestetici locali, oppioidi e adiuvanti non solo per tutta la durata del travaglio ma anche nel postpartum.
Se correttamente eseguita, l'analgesia peridurale nel travaglio determina un efficace blocco sensitivo esteso fino a T10, associato ad un blocco motorio minimo o assente.

Requisiti fondamentali dell'AP sono:

- l'efficacia;

- la sicurezza, che nel caso del parto significa minima tossicità materna e fetale e minimo o assente effetto sulle forze che sono implicate nel normale svolgimento del travaglio;

- la flessibilità, cioè la possibilità di modulare l'analgesia, adattandola al contesto ostetrico e alle esigenze materne;

- il rispetto della fisiologia del travaglio.

L'analgesia epidurale in realtà si è dimostrata apportare sicuri benefici sia alla madre che al nascituro. Infatti il dolore del parto può assumere di per sé effetti negativi quando è molto intenso e prolungato; eliminarlo significa dunque ridurre tali effetti.
Tra i benefici che la sua applicazione determina alla madre ricordiamo: un eccellente controllo del dolore, riduzione dell'iperventilazione e della conseguente alcalosi respiratoria. controllo dell'acidosi metabolica, riduzione dell'increzione di catecolamine e ormoni dello stress, miglioramento del circolo placentare, riduzione dell'ansia, maggiore relax e disponibilità a cooperare attivamente nelle varie fasi del travaglio.
Tra i vantaggi che la peridurale può apportare al feto, si ricordano: ridotta acidosi metabolica (compensatoria all'alcalosi respiratoria materna); miglior flusso utero-placentare; riduzione del consumo di ossigeno e miglioramento della PaO2 fetale.
Nei centri dove la tecnica è eseguita da personale esperto, l'incidenza di complicanze è estremamente bassa, a conferma che la peridurale in travaglio di parto può essere considerata una tecnica sicura.

La "Obstetric Anaesthetist Association" tra le possibili complicanze cita: incompleta analgesia ( 1 su 8 casi); assenza di analgesia (1 su 20); cefalea post puntura durale (1 su 100); lesione nervosa transitoria (1 su 1000); danno nervoso permanente (1 su 13000); ascesso epidurale ( 1 su 50.000); meningite (1 su 100.000); ematoma epidurale ( 1 su 170.000); paralisi ( 1 su 250.000).
Come ogni pratica invasiva, esistono precise controindicazioni : turbe della coagulazione, presenza di una grave infezione generalizzata (setticemia, meningite) o locale (infezioni della cute nella regione lombare).
Altri quadri clinici che controindicano l'esecuzione di un blocco peridurale sono: l'ipovolemia (ad esempio secondaria ad una grave emorragia in atto) e le gravi malformazioni o deformazioni della colonna vertebrale. Infine si deve tener presente la pur eccezionale allergia ai farmaci utilizzati.