Verso una Psicologia di Cure Primarie in Italia: progetto sperimentale di collaborazione fra medici di base e psicologi nell’UTAP di Carmignano di Brenta (PD)

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1. UNO SGUARDO SULLA MEDICINA DEL GIORNO D’OGGI 
 
 
1. La tutela della salute in Italia
1
 
 
1.1 Il dispositivo di cura 
Il dispositivo di cura in Italia, che costituisce la risposta istituzionale alle questioni di 
salute e malattia, è rappresentato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), nato negli 
anni ’80 sulla base del modello inglese. Tale servizio è orientato a garantire un livello di 
cure minime fondamentali a tutti i cittadini, secondo il principio di solidarietà sociale, a 
livello uniforme su tutto il territorio nazionale. 
Tale principio è coerente con la Costituzione italiana, che sancisce nell’articolo 32 che 
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse 
della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato 
a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non 
può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. 
L’erogazione dei servizi previsti dal SSN compete allo Stato, alle Regioni e agli Enti 
locali territoriali ed è guidata da principi quali: 
 Rispetto della dignità della persona 
 Rispetto dei bisogni di salute della persona 
 Garanzia di equità nell’accesso all’assistenza 
 Garanzia della qualità delle cure 
 Garanzia dell’appropriatezza delle cure sia sulla base delle esigenze personali del 
soggetto sia sulla base dell’economicità dell’impiego di risorse 
Le aree di intervento del SSN sono: 
 L’educazione sanitaria del cittadino e delle comunità, finalizzata alla promozione di 
una coscienza sanitaria 
 La prevenzione 
 La cura degli eventi morbosi 
 La riabilitazione sia somatica sia psichica 
                                                           
1
 Zannini L. (2001), Salute, Malattia e cura. Teorie e percorsi di clinica della formazione per gli 
operatori sanitari. Franco Angeli Milano, pag.259 e successive
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 La promozione della salute e dell’igiene negli ambienti di vita, di lavoro e degli 
alimenti 
 La formazione professionale permanente degli operatori sanitari 
Il SSN si articola su 3 diversi livelli, in cui si collocano differenti tipi di attività: 
1. Lo Stato che, attraverso il Ministero della Salute, presidia il funzionamento del SSN 
attraverso funzioni legislative, programmatorie, di controllo sui farmaci, di 
collaborazione con le organizzazioni internazionali, come l’OMS (Organizzazione 
Mondiale della Sanità) 
2. Le Regioni, che hanno facoltà legislativa nell’attività di organizzazione e gestione 
degli interventi sanitari, nonché piena autonomia nel darsi dei Piani Sanitari Regionali, 
sulla base delle peculiarità e dei problemi di salute specifici di un determinato territorio, 
che possono quindi essere molto diversi fra loro 
3. Le Unità Sanitarie Locali o Aziende Sanitarie Locali che hanno bacini d’utenza sovra 
comunali di circa 150000 abitanti e, insieme alle Aziende Ospedaliere rappresentano la 
struttura fondamentale, tenuta ad erogare le prestazioni di prevenzione, cura e 
riabilitazione previste dal SSN 
 I Distretti, che sono la sottoarticolazione della USL/ASL decentrati sul territorio, 
dove si svolge il livello più immediato di assistenza sanitaria di base, più vicino alla 
comunità. Ai Distretti di solito afferiscono servizi quali SerT (Servizi per le 
Tossicodipendenze), Consultori familiari, Servizi di Alcologia, assistenza 
domiciliare, servizi di salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, strutture 
semiresidenziali (come residenze per anziani e disabili, centri diurni, case famiglia e 
comunità terapeutiche ecc.) ed operatori quali medici di medicina generale, pediatri, 
assistenti sociali, educatori, personale infermieristico, psichiatri e psicologi. 
Obiettivo dell’assistenza sanitaria di base è fornire prestazioni di primo livello e di 
filtro ai successivi livelli assistenziali. 
 
1.2 La centralità delle cure primarie 
Il recente piano sanitario nazionale 2011-2013
2
 sottolinea la centralità delle cure 
primarie, per poter garantire una visione integrata ed olistica del benessere, dei problemi 
                                                           
2
 Piano sanitario nazionale 2011-2013, pubblicato il 18/11/2012, reperibile al seguente indirizzo internet 
www.agenas.it/agenas_pdf/181110_per_PSN.pdf
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di salute e dei relativi processi di cura; per poter fare ciò, occorre che i servizi e le 
persone che afferiscono a tale livello di assistenza si integrino e sintonizzino fra di loro 
in una logica di rete. 
Le cure primarie, come definito dall’OMS sono costituite da “quelle forme essenziali di 
assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente 
validi e socialmente accettabili, rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella 
comunità grazie alla loro piena partecipazione, realizzate a un costo che la comunità e la 
nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia 
e di autodeterminazione”
3
; centrale in questa definizione è la partecipazione della 
comunità e degli individui alla loro salute, alle scelte sul loro benessere e al controllo 
della propria vita. 
Le cure primarie, come anche indicato dai più recenti indirizzi dell’OMS
4
: 
 costituiscono un hub (termine inglese che sta per perno, centro, fulcro) attraverso il 
quale gli individui vengono guidati nell’intero servizio sanitario e garantiscono la 
continuità longitudinale delle cure. Tali hub possono trovare configurazione, nel 
contesto italiano, nei Punti Unici d’Accesso (PUA) e nell’ambito dei processi di 
valutazione multidimensionali;  
 si fondano su un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua 
famiglia e alla comunità di appartenenza;  
 sono un luogo di relazioni fiduciarie tra pazienti e professionisti ai fini di rendere 
partecipe l’assistito nelle decisioni riguardanti la propria salute e benessere;  
 promuovono la salute ed il benessere dell’individuo e della collettività mediante 
interventi di prevenzione e di promozione della salute;  
 sono formate da team di lavoro multi professionali che trattano i problemi di salute 
secondo un approccio olistico.  
I principali obiettivi ad esse affidati sono:  
 Promuovere il benessere e affrontare i principali problemi di salute nella comunità, 
inteso come processo che supporta le persone nell'aumentare il controllo sulla propria 
salute e nel migliorarla al fine di raggiungere uno stato di completo benessere fisico, 
mentale e sociale. Tale azione non è una responsabilità esclusiva del settore sanitario 
                                                           
3
 WHO (1978), Primary health care report of the international conference on primary health care, Alma 
Ata 1978, Health for all, series 1, Geneva. 
4
 WHO (2008), Primary Health Care, The World Health Report
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bensì coinvolge tutte le aree determinanti della salute, come indicato dall’OMS, ovvero 
la dimensione sociale e quella psicologica, con i rispettivi servizi.  
• Prendere in carico i pazienti in modo globale e completo. Il medico di medicina 
generale (MMG) e le altre professionalità della rete devono assumersi la responsabilità, 
in modo organico e progettuale, della salute dei pazienti e della loro famiglia lungo due 
direttrici: una multi-dimensionale (farsi carico della salute nella sua dimensione fisica, 
psicologica, sociale, culturale e ed esistenziale), una temporale (farsi carico della 
domanda del paziente nelle diverse fasi di evoluzione della sua salute). Ciò comporta lo 
sviluppo di un tipo d'assistenza basata su un rapporto multidisciplinare (con il 
coinvolgimento e la corresponsabilizzazione di più professionisti) che promuove 
meccanismi di integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie, di cura e riabilitazione.  
• Favorire la continuità assistenziale tramite il coordinamento dell'assistenza nel tempo 
e tra programmi, unità organizzative e professionisti, in modo che non si abbiano 
l'interruzione dell'assistenza e/o il cambiamento ingiustificato del trattamento o dei 
professionisti che assistono il paziente. I professionisti devono condividere con il 
distretto la responsabilità circa l'accessibilità alle cure sanitarie, commissionando e 
coordinando queste cure quando impossibilitati a fornirle personalmente.  
• Concorrere ai processi di governo della domanda mediante l'azione di gatekeeping 
del MMG che consiste nel: conoscere i bisogni autentici di salute della popolazione 
(intesa a livello di sistema), anche quelli non espressi; valutare la migliore risposta 
clinico-terapeutica, in termini di efficacia e di appropriatezza; scegliere il percorso 
assistenziale più conveniente in rapporto ai costi e ai risultati. I servizi di cure primarie 
devono cioè avere un ruolo di filtro e orientamento verso i livelli successivi di cure, in 
un’ottica di efficacia, efficienza ed economicità. 
• Valutare gli esiti di salute generata, ovvero misurare il mantenimento ed il 
miglioramento dello stato di salute del singolo e della comunità direttamente collegato 
al processo assistenziale.  
• Favorire l'empowerment dei pazienti nel processo di cura.  
La funzione delle cure primarie deve essere riconosciuta nelle strategie aziendali 
mediante la definizione, nei momenti istituzionali e nei documenti di pianificazione, di 
programmazione territoriale e di strategia aziendale, del ruolo e degli obiettivi assegnati
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ad esse e al distretto. A quest’ultimo è, inoltre, affidata la governance del sistema per 
l’erogazione di livelli appropriati di cure. 
In relazione ai macro obiettivi sopra indicati e ai diversi contesti socio-economici la 
programmazione regionale definisce i modelli organizzativi delle cure primarie più 
rispondenti ai bisogni del proprio territorio e attiva, ove necessario, modelli sperimentali 
per i PLS (piano locale sanitario), ai fini di adeguare il servizio ai nuovi bisogni.  
Il potenziamento delle strutture e dei servizi territoriali, nello specifico delle cure 
primarie, porta a riequilibrare il focus tra la “sanità d’attesa” e “sanità d’iniziativa”. La 
prima, demandata tradizionalmente all’ospedale, deve definirsi all’interno di un alveo 
preciso per operare con eccellenza sulle acuzie e sulle emergenze; la seconda, espressa 
dai servizi territoriali, è rivolta sia agli aspetti di prevenzione/counselling/informazione 
della popolazione sana, sia alle attività necessarie per una migliore gestione dello stato 
di salute di tutte le tipologie di assistiti, con grande attenzione alla loro partecipazione, 
come sottolineato prima. 
 
Figura 1: Le differenze tra Sistema ospedaliero e Sistema delle cure primarie
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Le differenze tra Sistema ospedaliero e Sistema delle cure primarie 
Assistenza Ospedaliera 
"Paradigma dell'attesa" 
Cure Primarie 
"Paradigma dell'iniziativa" 
Intensività tecno- assistenziale ed elevata 
standardizzazione dei processi 
Estensività socio-assistenziale e modularità della 
risposta 
Orientato alla produzione di prestazioni e alla cura 
dell'episodio acuto 
Orientato alla gestione di processi assistenziali e 
alla continuità delle cure 
Presidia l'efficienza Presidia l'efficacia e i risultati 
Tende all'accentramento e alla verticalità per 
realizzare economie di scala 
Tende al decentramento e alla orizzontalità per 
valorizzare il capitale sociale 
Punta all'eccellenza Punta all'equità 
L'integrazione tra i due sistemi avviene attraverso la costituzione di una unica rete assistenziale 
 
                                                           
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http://www.salute.gov.it/curePrimarie/paginaInternaMenuCurePrimarie.jsp?id=496&lingua=italiano&me
nu=cure