Valutazione empirica dei livelli di gravità della bulimia nervosa

ABSTRACT 
INTRODUZIONE 
I soggetti affetti da bulimia nervosa esperiscono ricorrenti episodi di abbuffate, 
accompagnati dalla sensazione di perdita di controllo e seguiti da inappropriate 
condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso. Questo disturbo alimentare 
ha una base psicopatologica ma si ripercuote su molteplici aspetti della vita, causando 
complicanze mediche e una compromissione del funzionamento in ambito 
lavorativo/scolastico e sociale. 
La quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) 
ha introdotto dei livelli di gravità per la bulimia nervosa, definiti dalla frequenza media 
dei comportamenti impropri di compenso. Questo criterio di gravità sarebbe utile non 
solo per trasmettere informazioni prognostiche, ma anche per indirizzare i pazienti al 
più appropriato livello/tipo di trattamento e per tenere traccia dei loro progressi; 
tuttavia, esso è stato aggiunto al DSM-5 in assenza di indagini empiriche e ricerche 
pubblicate che attestino la sua validità. 
OBIETTIVI 
L’obiettivo del nostro studio è esaminare la validità e l’utilità clinica dei livelli di gravità 
introdotti dal DSM-5 in un campione clinico di soggetti adulti con diagnosi di bulimia 
nervosa, valutando se questi pazienti, raggruppati sulla base della gravità del disturbo 
(definita dalla frequenza degli episodi di condotte compensatorie inappropriate), 
presentino delle differenze significative su una gamma di variabili di interesse clinico.  
Queste variabili includono le caratteristiche (comportamentali e attitudinali) cardine 
della patologia alimentare (ovvero bulimia, impulso alla magrezza e insoddisfazione 
dell’immagine corporea), quattro fattori trans-diagnostici (ovvero bassa autostima, 
problemi interpersonali, perfezionismo e disregolazione emotiva) coinvolti nel 
processo di mantenimento di tutti i disturbi alimentari, l’età di esordio della bulimia 
nervosa, il BMI, la psicopatologia concorrente (ovvero ansia e depressione) e l’intensità 
del disagio psichico esperito.
METODI 
Nello studio sono stati inclusi 223 soggetti adulti di entrambi i sessi (femmine 86.1%) 
con diagnosi di bulimia nervosa che si sono presentati per il trattamento della loro 
patologia alimentare presso l’unità specialistica DCA dell’ASST di Monza – Ospedale 
San Gerardo tra il 2014 e il 2020, senza prevedere criteri di esclusione specifici.               
Tutti i partecipanti sono stati sottoposti ad una valutazione diagnostica, effettuata 
dallo staff specialistico, e alla misurazione dell’altezza e del peso (per il calcolo del 
BMI); inoltre, hanno compilato dei questionari (Eating Disorder Inventory-3 e Symptom 
Checklist-90-R) per valutare le variabili considerate nello studio. 
RISULTATI 
Dai risultati si evince che i pazienti, classificati con bulimia nervosa di lieve, moderata, 
grave ed estrema gravità, differiscono significativamente tra di loro in termini di 
caratteristiche (attitudinali e comportamentali) cardine della patologia alimentare 
(bulimia, impulso alla magrezza e insoddisfazione dell’immagine corporea) e nei 
quattro fattori trans-diagnostici considerati (perfezionismo, bassa autostima, 
disregolazione emotiva e problemi interpersonali). Un’altra differenza statisticamente 
significativa è stata riscontrata nella psicopatologia concorrente considerata (ansia e 
depressione) e nell’intensità del disagio psichico esperito, valutato con l’indice di 
severità globale. Tuttavia, i gruppi di pazienti suddivisi per gravità sono risultati 
statisticamente indistinguibili nelle caratteristiche demografiche, nell’età di esordio 
della bulimia nervosa e nel BMI.  
CONCLUSIONI 
Complessivamente, i risultati del nostro studio sono in linea con i dati ottenuti dalle 
ricerche precedenti e forniscono ulteriore supporto all’utilità e alla validità clinica dei 
livelli di gravità della bulimia nervosa introdotti dal DSM-5. Tuttavia, date le possibili 
limitazioni di questo studio, sarebbe utile condurre ulteriori ricerche sui livelli di gravità 
della bulimia nervosa per confermare i nostri risultati e per aumentare le evidenze 
riguardo la correlazione tra questi livelli di gravità e le caratteristiche principali e/o 
associate della patologia.
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CAPITOLO 1: PSICOPATOLOGIA DELL’ALIMENTAZIONE 
1.1 I DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: UNA PANORAMICA GENERALE 
1.1.1 EPIDEMIOLOGIA  
I disturbi alimentari colpiscono circa il 5% della popolazione nei paesi occidentali e 
hanno una prevalenza maggiore nelle femmine rispetto ai maschi (Halmi, 2018; Hay et 
al., 2015; Kessler et al., 2013; Smink at al., 2014; Wade et al., 2006).                                                                                                                                                     
Lo studio epidemiologico dei disturbi alimentari presenta alcune difficoltà sul piano 
metodologico, in quanto i pazienti affetti tendono a nascondere o negare la loro 
malattia e/o ad evitare l’aiuto dei professionisti. Di conseguenza, molti studi 
epidemiologici si basano solo sui registri psichiatrici o medici degli ospedali di afferenza 
di una determinata area, tendendo così a sottostimare la frequenza dei disturbi 
alimentari (Smink et al., 2012). 
La pubblicazione della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi 
Mentali (DSM-5) nel maggio 2013 ha ulteriormente modificato la situazione, dato che 
ha abbassato le soglie temporali per definire l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, 
ha introdotto il binge-eating disorder quale disturbo a sé stante e ha suddiviso la 
categoria residua (Eating Disorder Not Otherwise Specified - EDNOS) in due categorie 
indipendenti: i disturbi alimentari altrimenti specificati (Other Specified Feeding or 
Eating Disorder - OSFED) e i disturbi alimentari non altrimenti specificati 
(Unspecified Feeding or Eating Disorder - UFED) (American Psychiatric Association - 
APA, 2013). Nel precedente DSM-IV, gli EDNOS rappresentavano la diagnosi più 
frequente negli studi condotti sia su campioni comunitari che su campioni clinici 
(Micali et al., 2013; Smink et al., 2012); le modifiche apportate nel DSM-5 avevano 
quindi lo scopo principale di ridurre la frequenza degli EDNOS, aumentando quella dei 
disturbi specifici. Di conseguenza, i dati epidemiologici di incidenza e prevalenza sono 
alterati da questa nuova classificazione (Smink et al., 2012). 
Negli ultimi anni si sta assistendo ad una maggiore incidenza della patologia 
alimentare, dovuta principalmente ad un abbassamento dell’età di esordio. Se, infatti,
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fino a 15-20 anni fa l’età d’esordio corrispondeva tipicamente all’adolescenza, 
attualmente si osservano casi che si manifestano già verso i 9-10 anni (Smink et al., 
2012). L’esordio precoce può essere in parte spiegato dall’abbassamento dell’età del 
menarca che si è osservato negli ultimi decenni, ma è legato anche ad un’anticipazione 
dell’età in cui gli adolescenti sono esposti alle pressioni socioculturali alla magrezza, 
attraverso i mezzi di comunicazione come internet (Swanson et al., 2011). 
Storicamente, i disturbi alimentari erano considerati una patologia che affliggeva 
principalmente gli individui caucasici dei paesi industrializzati quali Europa occidentale 
e Nord America; tuttavia, studi recenti hanno mostrato che i casi sono in aumento 
anche in altre etnie facenti parte di paesi a basso reddito (Pike et al., 2014).  
1.1.2 DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE 
I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un’alterazione 
delle abitudini alimentari o dei comportamenti ad esse correlati, a cui consegue un 
disordine nel consumo e nell’assunzione del cibo che compromette significativamente 
sia la salute fisica che il funzionamento psicosociale (APA, 2013; Athey et al., 2003; 
Fairburn & Harrison, 2003). Essi sono considerati disturbi psicosomatici in quanto la 
loro manifestazione fisica cela l’esistenza di una sofferenza mentale importante e 
spesso radicata nel tempo che si ripercuote sull’organismo del paziente (Ágh et al., 
2016; Swanson et al., 2011).  
Tale nucleo psicopatologico, comune alle differenti tipologie di disturbi alimentari, 
include un’eccessiva focalizzazione dell’attenzione sul peso e sulla forma fisica (APA, 
2013; Dakanalis, 2011; Fairburn & Cooper, 2011; Fairburn & Harrison, 2003; Halmi et 
al., 2008) e una persistente disregolazione del comportamento alimentare, che può 
portare a diete restrittive, come nel caso dell’anoressia nervosa, o ad abbuffate 
incontrollate se si parla di binge-eating o bulimia nervosa; nel caso di quest’ultima, le 
abbuffate sono accompagnate da condotte compensatorie per controllare l’aumento 
del peso corporeo (Fairburn & Cooper, 2011). 
Nel DSM-5, rispetto all’edizione precedente, i disturbi del comportamento alimentare 
sono stati riuniti in un unico capitolo insieme ai disturbi della nutrizione (APA, 2013).
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Essi comprendono, nel loro insieme:  
 Disturbi alimentari dell’infanzia: 
1. Pica 
2. Disturbo di ruminazione 
3. Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID) 
 Disturbi alimentari dell’adulto (e dell’adolescente): 
1. Anoressia nervosa 
2. Bulimia nervosa 
3. Disturbo da binge-eating o disturbo da alimentazione incontrollata 
Vi sono inoltre altre due categorie, che nel DSM-IV rientravano negli Eating Disorder 
Not Otherwise Specified – EDNOS: i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione 
altrimenti specificati (Other Specified Feeding or Eating Disorder – OSFED) e i disturbi 
dell’alimentazione e della nutrizione non altrimenti specificati (Unspecified Feeding or 
Eating Disorder – UFED). 
 
Nonostante alcune caratteristiche comportamentali e psicologiche siano comuni, tali 
disturbi differiscono sostanzialmente per decorso clinico, esito e necessità di 
trattamento. Pertanto, i criteri diagnostici che li classificano sono reciprocamente 
esclusivi, in modo che durante un singolo episodio sia possibile porre solamente una 
diagnosi (APA, 2013). 
Secondo la teoria cognitivo-comportamentale transdiagnostica (Fairburn et al., 2003), i 
disturbi del comportamento alimentare sono essenzialmente dei “disturbi cognitivi” 
che condividono un nucleo psicopatologico caratterizzato dall’eccessiva valutazione 
della forma del corpo e del peso e dal loro controllo. Questa teoria non identifica i 
disturbi alimentari come entità diagnostiche differenti, bensì come un’unica entità, 
ossia il disturbo alimentare, il quale può assumere diverse sfaccettature. 
In pazienti con un alto livello di controllo si svilupperà l’anoressia nervosa; invece, nei 
pazienti in cui la capacità di controllo non è così marcata la restrizione farà insorgere 
l’abbuffata, portando alla bulimia nervosa; infine, nel caso in cui l’abbuffata non riesca 
a strutturarsi il paziente svilupperà il binge-eating disorder.