Valutazione dell'efficacia del trattamento psicoterapeutico psicodinamico nei pazienti borderline

1 
 
Introduzione 
 
Il presente lavoro si propone di analizzare le evidenze empiriche 
relative all’efficacia delle psicoterapie psicodinamiche sul disturbo borderline 
di personalità. 
Il primo capitolo introduce le complessità legate alla definizione del 
concetto di borderline. Viene effettuata una rapida panoramica relativa alle 
principali teorie eziopatogenetiche del disturbo, evidenziandone la multi-
fattorialità: conflitti pulsionali irrisolti e scissione (Kernberg, 1975), iper-
coinvolgimento materno conflittuale (Mahler, 1975, Masterson e Rinsley, 
1975), trascuratezza da parte del care-giver (Adler, 1985), dissociazione 
(Meares, 2014), deficit metacognitivo (Fonagy, 1999), disregolazione 
emotiva (Linhem, 1999), ambiente invalidante (Paris, 1999), credenze 
patogene (Beck, 1990). A seguire viene illustrato il percorso storico che ha 
portato all’attuale definizione nosografica del disturbo borderline, come 
oggi descritto nel DSM 5. Si presenta inoltre il significato attribuito al 
termine non come categoria nosografica a sé stante, bensì come 
organizzazione di personalità (Kernberg, 1975) nell’accezione focalizzata 
sugli aspetti di funzionamento utilizzata nel PDM per diagnosticare i 
disturbi di personalità. Vengono inoltre passati in rassegna i principali 
strumenti diagnostici per individuare il disturbo, alcune scale specifiche per 
misurare particolari aspetti sintomatologici del disturbo ed infine gli 
strumenti specifici di diagnosi del DBP. 
Il secondo capitolo prende in esame le principali psicoterapie 
psicodinamiche manualizzate per la cura del DBP, illustrandone le 
caratteristiche specifiche nonché gli aspetti comuni e le differenze principali. 
In particolare, le terapie trattate sono: Transference-Focused Therapy - TFT 
(Kernberg, Yeomans, Clarkin, 1999), Mentalization-Based Therapy – MBT 
(Bateman e Fonagy, 2004), Psychodynamic Interpersonal Therapy - PIT (Guthrie, 
1999), General Psychiatric Management - GPM (Gunderson e Links, 2001), 
Dynamic Deconstructive Psychotherapy - DDP (Gregory, 2010). Sono inoltre 
descritte altre psicoterapie non di matrice psicodinamica specifiche per il 
DBP perché utlizzate in RCT comparativi sull’efficacia delle psicoterapie
2 
 
psicodinamiche, in particolare la Dialectical Behavior Therapy – DBT 
(Lineham, 1993) e lo Schema-Focused Therapy - SFT (Young, 1999). 
Il terzo capitolo passa in rassegna i principali studi empirici di 
valutazione di efficacia delle terapie psicodinamiche per il DBP, cercando di 
evidenziare limiti e pregi degli studi e di analizzare su quali aspetti 
sintomatologici o strutturali ogni terapia risulta essere più efficace. Il focus è 
sulle psicoterapie psicodinamiche, per le quali si prendono in esame 20 studi 
di efficacia, comprensivi di un campione di più di 1.100 pazienti (non sono 
stati conteggiati gli stessi pazienti ai follow-up o agli studi di cost-effectivness). 
Viene effettuata inoltre un breve panoramica sugli studi empirici relativi a 
terapie non psicodinamiche, in particolare la DBT e lo SFT. In questo caso 
sono stati presi in considerazione solo gli studi principali e compartivi (11 
studi su un campione di circa 625 pazienti).
4 
 
1. Zona di confine 
Il disturbo borderline presenta un quadro sindromico di non facile 
collocazione. La denominazione stessa del disturbo richiama a una zona di 
confine, alla labilità della linea di demarcazione, a qualcosa che sta al bordo 
di qualcos’altro senza farne parte. A differenza di molti altri disturbi di 
personalità (paranoide, antisociale, narcisistico, istrionico, dipendente, 
ossessivo-compulsivo) che contengono già nel nome una sorta di rimando 
immediato ai sintomi psicopatologici correlati, il termine borderline non 
suggerisce nulla oltre alla collocazione del disturbo: situato al confine della 
normalità nel suo continuum con la patologia, o al confine tra quadri 
nosologici differenti. Come rilevato da Paolo Migone
1
 in un articolo sulla 
Psicodinamica del disturbo borderline (1990), tale disturbo rappresenta, dopo 
l’isteria, il secondo grande paradigma teorico della storia della psicoanalisi. 
Meares (2012) fa un passo ulteriore, affermando che si tratta persino 
dello stesso paradigma, nella sua mutazione storica, sistemica e 
fenomenologica: 
 
“L’isteria e il DBP, benchè siano sostanzialmente la stessa cosa, non appaiono 
come sindromi del tutto equivalenti. La differenza più importante è nel modo in 
cui si manifestano.”
2
 
 
L’autore si focalizza dunque sulla varietà sintomatologica di un 
disturbo che pare avere lo stesso nucleo eziopatogenetico dell’isteria, ma 
manifestazioni sintomatiche differenti, anche in relazione all’ambiente 
storico e socio-culturale nel quale si presentano.  
  
                                                      
1
 MIGONE P., Psicodinamica del disturbo borderline, in Il Ruolo Terapeutico, 1990 
2
 MEARES R. (2012), Un modello dissociativo del disturbo borderline di personalità, Milano 2014.
5 
 
 
2. Prevalenza 
La patologia borderline costituisce effettivamente un fenomeno di 
vasta entità. Widiger e Frances
3
 (1989) stimarono che ne fossero affetti il 
10% dei pazienti psichiatrici non istituzionalizzati e il 15-20% di quelli 
istituzionalizzati. Swartz et al.
4
 (1990) evidenziano che la prevalenza del 
disturbo nella popolazione generale oscilla tra lo 0,7% e l’1,8%. Una ricerca 
empirica di Togersen
5
 (2001) attesta il manifestarsi della patologia nell’1-
2% della popolazione generale. Il DSM-5
6
 (2013) riferisce che la mediana 
della prevalenza del DBP sulla popolazione generale è stimata all’1,6%, ma 
può arrivare fino al 5,9%. La prevalenza è di circa il 6% nei contesti di 
assistenza primaria, di circa il 10% negli ambulatori di salute mentale e di 
circa il 20% tra i pazienti ricoverati. Una successiva analisi di Gunderson
7
 
(2014) porta la prevalenza del disturbo tra il 15% e il 25% in popolazioni 
cliniche. 
 
2.a Correlazioni di genere 
Il disturbo secondo il DSM-5 presenta anche correlazione al genere 
(75% su popolazione femminile). Gabbard
8
 (2015) riporta che in uno 
studio di Zlotinick
9
 (2002) relativo alle differenze di genere nel DBP gli 
uomini hanno maggiori probabilità di avere comorbilità con abuso di 
sostanze e di corrispondere dunque a più criteri al disturbo antisociale, 
mentre le donne evidenziano maggiori correlazioni coi DCA. Più facilmente 
quindi secondo Gabbard sussiste la possibilità che gli uomini vengono 
                                                      
3
 WIDIGER T. A., FRANCES, A. J., Epidemiology, diagnosis and comorbility of BPD, in American 
Psychiatric Press, 1989 
4
 SWARTZ M., BLAZER D., GEORGE L. ET AL., Examinating the prevalence of the borderline 
personality disorder in the community, in Journal of Personality Disorder, 4, pp.416-425, 1990. 
5
 TORGERSEN S., KRINGLEN E., CRAMER V, The prevalence of personality disorders in a community 
sample, Arch Gen Psychiatry, 58, 590-596, 2001. 
6
 APA-AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013), DSM-5, Cortina, Torino 2014. 
7
 GUNDERSON J. G., Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Patients, in American 
Psychiatric Publishing, Washington DC, 2014. 
8
 GABBARD G.O., Psichiatria Psicodinamica. Quinta edizione basata sul DSM-5, Milano 2015.  
9
 ZLOTNICK C., ROTHSCHILD L., ZIMMERMAN M., The role of gender in the clinical presentation 
of patient with borderline personality disorders, in Journal of Personality Disorders, 16, pp. 277-
282, 2002
6 
 
definiti antisociali piuttosto che borderline. Gunderson
10
 (2010) ritiene 
“impressionante” che una malattia mentale venga diagnosticata in rapporto 
donne/uomini 3:1 e suggerisce la possibilità di errore di campionamento, 
diagnosi o differenze biologiche o socio-culturali tra donne e uomini. Egli 
ipotizza che le donne abbiano una probabilità tre volte maggiore di cercare 
aiuto in contesto clinico, o che tratti quali la rabbia siano considerati 
caratteristici per gli uomini e patologici per le donne. Rileva inoltre che 
paradossalmente diagnosi ingiustificate di DBP vengono effettuate su 
donne quando il clinico è donna. Al di là dei possibili errori diagnostici, 
l’evidenza è comunque di una prevalenza del disturbo nella popolazione 
femminile, forse anche in relazione alla maggiore vulnerabilità femminile 
rispetto ai fattori di rischio del DBP (alta emotività, vulnerabilità allo stress, 
abuso sessuale - dieci volte più frequente nel genere femminile). 
 
2.b Correlazioni alla cultura di appartenenza 
Il DSM-5 rileva che il pattern comportamentale del disturbo 
borderline è stato identificato in varie parti del mondo, quindi non pare essere 
correlato ad  una specifica cultura. Il DSM-5 sottolinea che ci possono 
essere manifestazioni comportamentali transitorie che danno ingannevole 
impressione di presenza del disturbo, solitamente in adolescenti o giovani 
adulti  in uso-abuso di sostanze.  
  
                                                      
10
 GUNDERSON J. G., HOFFMANN P. D. (2005), La personalità borderline: una guida per 
professionisti e familiari, Springer Milano 2010.
7 
 
3. Sintomatologia e difficoltà di collocazione nosografica 
Il disturbo borderline è caratterizzato da una vasta e varia costellazione 
di manifestazioni psicopatologiche, ed è forse anche in ragione di questa 
estrema variabilità sintomatologica e fenomenologica che intorno all’utilizzo 
del termine si è creata una certa difformità. I pazienti borderline compiono 
sforzi immani per evitare l’abbandono, reale o immaginario, e in questo 
tentativo disperato può portare ad alterazioni profonde dell’immagine di sé 
e degli altri (oscillante in mmodo discontinuo tra idealizzazione e 
svalutazione), degli aspetti cognitivi e dell’umore. La rabbia inappropriata è 
una costante dei loro comportamenti, così come l’impulsività, sempre agita 
in aree dannose per sé (gioco d’azzardo, spese, abbuffate, comportamenti 
sessuali a rischio, guida spericolata). Gli atti autolesivi sono comuni, il 
suicidio riuscito si verifica nell’8-10% dei ci (DSM-5). Altre componenti 
sono l’umore disforico o i (rari) sintomi disocitivi. 
 Tyrer
11
 (2009) in un articolo relativo alla collocazione nosografica 
del disturbo borderline arriva a suggerire che esso non appartenga ad alcuna 
collocazione e che debba essere abolito in quanto “passaporto per 
l’eterogeneità”. L’affermazione è estrema ma mette in risalto che tra i clinici 
non c’è ancora accordo completo né sul quadro sintomatologico 
(vastissimo) né sul nucleo centrale del disturbo: ciò comporta difficoltà nella 
diagnosi, nel trattamento e nella prognosi. 
Come detto da Meares (2014): 
 
“nonostante questa contraddizione i clinici che lavorano con questi pazienti 
giudicherebbero appropriate tutte e due le descrizioni”
12
.  
 
Anche Frances et. al (1984) descrivono quello dei borderline come 
un quadro clinico di "ingannevole vaghezza". 
                                                      
11
 TYER P., Why borderline personality disorder is neither borderline nor a personality disorder?, in Personality 
Mental Health, 3, pp.86-95, 2009. 
12
 MEARES R., Un modello dissociativo del disturbo borderline di personalità, p. 33, Raffaello Cortina 
Milano 2014.
8 
 
Stern (1938)
13
 fu il primo a fornire una descrizione precisa dei 
sintomi del disturbo, oggi solo in parte sovrapponibile alla descrizione del 
DSM-5
14
.  
Come rilevato da Lewis e Greyner
15
 (2009) relativamente ai criteri 
del DSM-IV
16
, ma valido anche per il DSM-5, due persone diagnosticate 
come DBP possono avere, dei nove criteri descritti, solo un criterio in 
comune. Emerge chiaramente la difficoltà nel trovare un marker o un 
criterio unificante per il disturbo. 
                                                      
13
 STERN A., Psychoanalitic investigation and therapy in the borderline group of neuroses, in Psychoanalitic 
Quarterly, 7, 1938 pp.467-89 
14
 APA-AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013), DSM-5, Cortina, Torino 2014. 
15
 LEWIS K. L., GREYNER B.F., Borderline or complexpost traumatic stress disorder? an update on the 
controversy, in Harvard Review of Psychiatry, 17, 5, pp. 322-328, Harvard 2009. 
16
 APA-AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994),  DSM-IV, Masson, Milano 1996.