Valutazione anatomo-funzionale in pazienti sottoposti ad espansione rapida del mascellare chirurgicamente assistita

III 
 
Riassunto 
 
Le insufficienze del mascellare sul piano trasverso (MTD) 
rappresentano un aspetto clinico di frequente riscontro nelle 
malocclusioni. Per la loro correzione forze ortodontiche ed 
ortopediche vengono usate di routine nel caso di giovani 
pazienti. In soggetti adulti, a causa della maggior resistenza 
offerta dalle suture del cranio, è necessario ricorrere 
all’espansione rapida del mascellare chirurgicamente assistita 
(SARME), una tecnica combinata ortodontico-chirurgica che 
oggi trova vasto impiego e ampi consensi in campo 
internazionale.  
Questo intervento trova la sua indicazione principale 
nell’incremento del diametro trasverso del palato, in modo da 
fornire spazio all’arcata per una occlusione funzionale; tuttavia 
la SARME ha un impatto assai più esteso sulle strutture del 
cranio, essendo in grado di modificare la forma e la funzione 
delle prime vie aeree, la fisiologia dell’apparato uditivo, le 
capacità di articolazione del linguaggio e la morfologia dei 
tessuti molli del viso. 
Scopo della trattazione è giungere, attraverso una attenta 
revisione della letteratura, ad una valutazione globale della 
SARME nei suoi aspetti clinici e tecnici, e soprattutto far luce su 
quali siano le reali influenze a carico delle strutture del cranio 
connesse con l’apparato stomatognatico e coinvolte nelle 
modifiche delle dimensioni trasversali del mascellare. 
 
 
 
IV 
 
Abstract 
 
Maxillary Transverse Deficiencies (MTD) represent a clinical 
aspect frequently found in malocclusions. In young patients, 
orthodontic and orthopedic forces are habitually used for their 
correction. In adults, because of the higher resistance offered by 
cranial sutures, it is necessary to appeal to Surgically Assisted 
Rapid Maxillary Expansion (SARME), a surgical-orthodontic 
treatment widely used by universal consent. 
The main indication to this procedure is the increase of the 
palatal width so as to provide space for a functional occlusion; 
nevertheless SARME produces widespread effects on cranial 
structures, being able to modify shape and function of upper 
airways, as well as the physiology of the hearing system, the 
speech articulation skill and the morphology of face soft tissues. 
The aim of the present work, based on a systematic literature 
review, is to propose a global evaluation of SARME clinical and 
to shed light on the real outcomes upon some cranial structures 
involved in changes of maxillary transverse dimension. 
 
 
 
 
 
 
1 
 
Introduzione 
 
    Nella pratica clinica odontoiatrica accade frequentemente di riscontrare 
casi di iposviluppo dei mascellari in una delle tre dimensioni dello spazio. 
In particolare i deficit del mascellare in senso trasverso (indicati con 
l’acronimo MTD, ovvero Maxillary Transverse Deficiency) sono 
caratterizzati da una elevata incidenza nella popolazione e spesso da 
manifestazioni cliniche non facilmente diagnosticabili. Questi deficit ossei, 
affrontati con successo in età giovanile, nei pazienti adulti non possono 
essere trattati con la semplice ortodonzia ma richiedono un accesso 
chirurgico in grado di mobilizzare i segmenti ossei con delle osteotomie. 
Nell’ambito delle tecniche combinate ortodontico – chirurgiche la SARME 
(Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion) riveste un’importanza 
particolare, in quanto rappresenta un intervento poco invasivo e al tempo 
stesso di grande efficacia nel trattamento delle insufficienze mascellari sul 
piano trasverso.  
    È riscontrabile in letteratura un certo entusiasmo e consenso quasi 
unanime verso questa tecnica operatoria, largamente utilizzata e con 
ottimi risultati, confortati anche da numerosi lavori che certificano i 
miglioramenti a carico dell’osso mascellare e la loro stabilità nel tempo. 
    In tempi più recenti, tuttavia, l’interesse degli operatori è passato ad 
analizzare le modificazioni che la SARME induce non solo a carico del 
palato, che resta il target primario dell’intervento, ma anche a carico di 
altre strutture connesse anatomicamente e funzionalmente con l’apparato 
stomatognatico: in particolare, le prime vie respiratorie, l’unità rino-tubo-
timpanica e la regione velofaringea. Diversi Autori hanno dimostrato, in 
seguito a SARME, ripercussioni più o meno significative a carico di queste 
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regioni funzionali con cambiamenti nella respirazione, nella funzionalità 
tubarica e nell’articolazione del linguaggio; molti quesiti tuttavia restano 
ancora senza risposta: questo filone di ricerca ha compiuto ancora pochi 
passi e non è possibile tracciare conclusioni definitive su tutti i reali effetti 
della SARME a carico delle strutture extraorali. 
    Da queste riflessioni prende spunto la mia tesi, che si presenta come 
frutto di una accurata ricerca della letteratura più recente e di maggior 
rilievo su questa tecnica operatoria. Il fulcro del lavoro sono, infatti, le 
valutazioni morfologiche e funzionali delle modifiche indotte dalla 
SARME su diverse funzioni ed apparati. 
 
     La tesi si apre con un capitolo introduttivo in cui si passano in rassegna 
tutte le regioni di nostro interesse (mascellare, cavità nasali, tuba uditiva) 
dal punto di vista dell’anatomia, dell’embriologia e della fisiologia. 
     Nel secondo capitolo si introduce il concetto di deficit trasverso del 
mascellare e se ne elencano le più importanti caratteristiche cliniche. Un 
paragrafo è interamente dedicato alla diagnosi, con la proposta da parte 
dell’Autore di un iter diagnostico delineato in base all’analisi di tutta la 
più recente letteratura sull’argomento. 
     Il terzo capitolo propone al lettore i vari aspetti della pianificazione di 
un piano di trattamento e le varie possibilità terapeutiche a cui è possibile 
affidarsi. Della SARME vengono analizzate in maniera dettagliata le 
indicazioni, e viene descritto un confronto tra questa e le altre tecniche 
disponibili. 
     Il capitolo dedicato all’aspetto tecnico è il quarto, che si apre con la 
descrizione dell’intervento chirurgico e continua con la spiegazione delle 
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possibili varianti, delle complicanze e termina con un panorama sui 
compiti dell’ortodontista e sugli apparecchi a sua disposizione. 
    Il quinto capitolo è una breve parentesi sui risultati ottenuti a carico 
delle ossa e dei denti con la tecnica SARME, correlato di alcuni recenti 
articoli sull’utilizzo della TC per questo tipo di analisi. 
    Il capitolo sei è il cuore della trattazione, in quanto analizza l’impatto 
della SARME sulla morfologia e sulla funzionalità delle prime vie aeree. 
Dopo una breve descrizione dell’ostruzione nasale, vengono analizzate 
due tecniche diagnostiche particolarmente importanti nel nostro ambito 
(Rinomanometria e Rinometria Acustica) e infine viene proposta 
un’accurata review della letteratura più recente sulle modifiche a carico 
della respirazione indotte dall’espansione chirurgica. 
    Il capitolo che chiude la tesi sposta l’attenzione su altre strutture e 
funzioni che in qualche maniera risentono di modifiche apportate al 
mascellare, come l’articolazione del linguaggio e i tessuti molli del viso. 
Anche in questo caso vengono proposti alcuni lavori interessanti, 
tracciando lo stato dell’arte alla luce delle scoperte più recenti. 
    Infine vengono tratte le conclusioni che emergono dalle varie analisi 
condotte nel corso della tesi, tenendo conto dei pareri degli Autori citati e 
del confronto tra gli articoli selezionati. 
 
 
 
 
 
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Capitolo I 
Cenni di anatomia ed embriologia 
 
1.1 Cenni di embriologia 
 
     Se osserviamo un embrione umano intorno alla quarta settimana di 
sviluppo si nota che attorno allo stomodeo, regione corrispondente alla 
futura cavità orale, si sono formati: 
 la prominenza frontale, in posizione cefalica rispetto allo stomodeo; 
 i processi mandibolari, originati dal I arco faringeo; 
 i processi mascellari, in posizione laterale, originati anch’essi dal 
primo arco faringeo. 
Alla fine della quarta settimana ai lati del processo frontale appaiono 
visibili due ispessimenti ectodermici: i placodi nasali. Col procedere dello 
sviluppo due creste, i processi nasali esterno ed interno (o globulare), si 
sollevano attorno ai placodi nasali trasformandoli in due depressioni o 
docce olfattive. 
Nel corso della quinta settimana avviene la fusione dei processi 
mandibolari sulla linea mediana, che forniscono così un pavimento allo 
stomodeo. Allo stesso tempo i processi mascellari si accrescono 
medialmente e spingono i processi nasali fino a causarne la fusione tra 
loro e con gli stessi processi mascellari. Dalla fusione dei due processi 
nasali mediani e dei due mascellari si costituisce il labbro superiore, 
mentre i processi nasali laterali formano le ali del naso; tra i processi nasali 
esterni e quelli mascellari, inoltre, si forma il dotto naso-lacrimale. 
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Ad un livello più profondo la fusione dei processi mascellari porta alla 
formazione del segmento intermascellare o premaxilla, in cui si 
distinguono le diverse componenti: 
a) labiale, da cui si forma il filtro del labbro superiore; 
b) mascellare superiore, da cui eromperanno gli incisivi; 
c) palatina, da cui origina il palato primitivo; 
Cefalicamente, invece, la premaxilla si unisce con la porzione rostrale del 
setto nasale, formatosi dal processo frontale. La parte principale del palato 
definitivo deriva da due prominenze a forma di mensola, originate dal 
versante posteriore dei mascellari: si tratta dei processi palatini. La loro 
unione sulla linea mediana definisce la formazione del palato secondario; 
anteriormente invece la fusione avviene tra questi e il palato primitivo: il 
forame incisivo resterà ad indicare il punto di unione. 
Contemporaneamente a questi spostamenti, anche il setto nasale completa 
la sua fusione con la faccia superiore del palato neoformato, e la 
separazione delle due cavità nasali si realizza nello stesso momento in cui 
la cavità orale viene separata da quella nasale. 
 
1.2 Il mascellare superiore 
 
    L'osso mascellare⁽²⁷⁾ è un voluminoso osso pari che contribuisce a 
delimitare le cavità orbitarie, le cavità nasali e la cavità buccale, entrando 
anche nella composizione della fossa infratemporale. Le due ossa 
mascellari si riuniscono in avanti, sotto l’apertura anteriore delle cavità 
nasali. Nell’insieme, l’osso mascellare si articola superiormente con l’osso 
frontale, con l’etmoide e col lacrimale,  medialmente con l’osso palatino ed 
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il cornetto inferiore, lateralmente con l’osso zigomatico e posteriormente 
con lo sfenoide. Si considerano in ciascun osso mascellare un corpo e 
quattro processi denominati: frontale, zigomatico, palatino e alveolare. 
    Il corpo assume una forma paragonabile a quella di una piramide 
triangolare: vi si descrivono pertanto un apice e quattro facce: la mediale o 
base, la faccia anteriore, la faccia superiore e quella posteriore. L’apice di 
questa piramide corrisponde al processo zigomatico dell’osso; al loro 
interno, le pareti circoscrivono un’ampia cavità, il seno mascellare; questo, 
attraverso lo hiatus mascellare, sbocca nel meato medio della cavità nasale 
dello stesso lato.  
    La faccia mediale (o nasale o base del corpo) forma la maggior parte della 
parete laterale delle cavità nasali, pur essendo incompleta per la presenza 
di un’ampia apertura a contorno irregolare, lo hiatus mascellare, che 
immette nel seno mascellare. Al davanti del contorno anteriore dello 
hiatus si trova il solco naso-lacrimale su cui si applicano in alto l’osso 
lacrimale e in basso il cornetto inferiore; in tal modo, il solco si trasforma 
nel canale naso-lacrimale che va a sboccare al di sotto del cornetto inferiore, 
cioè nel meato inferiore della cavità nasale. Al di dietro dello hiatus, la 
faccia nasale del mascellare presenta la doccia pterigopalatina e le superfici 
articolari per l’osso palatino su cui si applica la faccia esterna della parte 
perpendicolare di quest’ultimo osso che si estende inoltre sul processo 
pterigoideo dello sfenoide e chiude la fossa pterigopalatina.  
     La faccia anteriore (o laterale) è di forma irregolarmente triangolare e 
prosegue in alto nella superficie laterale del processo frontale, 
lateralmente nel processo zigomatico e inferiormente nella parte anteriore 
del processo alveolare. Sulla sua superficie si trova il foro infraorbitario, 
sbocco dell’omonimo canale attraverso cui emerge il nervo infraorbitario, 
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ramo del nervo mascellare. Il margine anteriore di questa faccia separa la 
faccia anteriore da quella nasale; presenta l’incisura nasale che, insieme con 
quella dell’osso contro laterale, delimita l’apertura anteriore (o piriforme) 
delle cavità nasali; l’incisura termina inferiormente e forma, insieme con 
un analogo processo di forma appuntita del lato opposto, la spina nasale 
anteriore. 
    La faccia superiore (od orbitaria) forma gran parte del pavimento della 
cavità orbitaria, proseguendo lateralmente nel processo zigomatico. Nella 
sua parte posteriore presenta il solco infraorbitario diretto anteriormente e 
medialmente, che continua approfondendosi nel canale infraorbitario, fino 
allo sbocco nel foro omonimo della faccia anteriore. Dal tratto anteriore di 
tale canale si distaccano i canali alveolari anteriori che decorrono nello 
spessore dell’osso fino a raggiungere gli alveoli dei denti incisivi e del 
canino superiore; vi decorrono i vasi e i nervi alveolari anteriori (rami del 
nervo mascellare).  
    La faccia posteriore (o infratemporale) prosegue in fuori nel processo 
zigomatico e in basso nella parte posteriore del processo alveolare; essa volge 
verso la fossa infratemporale lateralmente e verso la fossa pterigopalatina 
medialmente. Appare convessa e sollevata al centro nella tuberosità 
mascellare. Nella sua parte inferiore presenta alcuni forami alveolari che 
immettono nei canali alveolari posteriori; in questi canali passano i vasi e i 
nervi alveolari posteriori (rami del nervo mascellare) destinati ai denti 
molari.  
    Il processo frontale è invece una lamina ossea verticale, appiattita in senso 
trasversale, che si dirige in alto per raggiungere l’osso frontale e si trova 
fra l’osso nasale che gli sta anteriormente e l’osso lacrimale 
posteriormente.  
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    Il processo zigomatico rappresenta la continuazione laterale dell’apice del 
corpo mascellare. Presenta tre facce (anteriore, posteriore e superiore) tre 
margini e un apice. L’apice tronco del processo si articola con l’osso 
zigomatico (sutura zigomatico-mascellare).  
    Il processo palatino prende origine nella parte inferiore della faccia nasale 
del corpo e, sotto forma di una lamina quadrilatera, si porta medialmente 
per incontrarsi con il processo controlaterale, formando in tal modo la 
maggior parte del palato duro. Presenta due facce, superiore e inferiore, e 
quattro margini. La faccia superiore forma il pavimento della cavità nasale 
e prosegue nella faccia nasale del corpo. La faccia inferiore forma gran 
parte del tetto della cavità buccale; trapassa gradualmente nel processo 
alveolare e presenta, nella sua parte posteriore, due solchi palatini divisi 
dalla spina palatina, in cui decorrono rami dell’arteria palatina maggiore. 
Questo vaso è accolto nel canale pterigoideo che si apre appunto nella 
volta della cavità buccale. Il margine laterale è fuso con il corpo dell’osso 
mascellare; il margine anteriore continua con la parte anteriore del 
processo alveolare; il margine posteriore si articola con quello anteriore 
della parte orizzontale dell’osso palatino (sutura palatina trasversa); il 
margine mediale si congiunge con quello opposto nella sutura palatina 
mediana, su cui ci soffermeremo più dettagliatamente in seguito. Le 
suture trasversa e mediana formano insieme la sutura palatina crociata. 
Dall’unione dei due processi palatini sulla linea di mezzo si forma un 
rilievo sulla faccia superiore, la cresta nasale che termina in avanti nella 
spina nasale anteriore. La cresta nasale si articola con il vomere. 
All’estremità anteriore della sutura palatina mediana si trova il forame 
incisivo che immette nel canale incisivo; quest’ultimo decorrendo verso 
l’alto si biforca per aprirsi nelle due cavità nasali, a lato della cresta nasale.