Trattamento residenziale e semiresidenziale integrato dei disturbi alimentari e obesità

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alimentare e dell’obesità e ha la possibilità di ospitare i pazienti in regime 
residenziale e semiresidenziale. 
Il mio periodo di lavoro nella struttura si è prolungato, e per più di un anno mi sono 
occupata della raccolta dati dei pazienti che dal 2005 al 2007 sono stati in cura presso 
questo servizio. 
L’obiettivo della tesi è quello di descrivere l’efficacia e l’utilità terapeutica ed 
economica di avere un unico team, che opera secondo un approccio integrato e 
multidisciplinare per il trattamento sia dei disturbi dell’alimentazione che 
dell’obesità. 
La tesi sarà così strutturata: nella prima parte mi occuperò della definizione e del 
trattamento dei disturbi alimentari e dell’obesità, secondo i criteri diagnostici e le 
linee guida nazionali ed internazionali maggiormente in uso.  
Nella seconda parte presenterò il modello di lavoro svolto all’interno della struttura 
e, in base ai risultati emersi dopo tre anni dall’apertura del servizio, farò alcune brevi 
considerazioni sul significato e sui vantaggi, in termini economici e di trattamento, di 
avere un’unica èquipe che secondo un approccio multidimensionale e 
multiprofessionale si occupa sia di disturbi del comportamento alimentare che di 
obesità. 
 
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CAPITOLO 1 
DEFINIZIONI E CRITERI DIAGNOSTICI 
 
 
 
 
1.1 Disturbi del comportamento alimentare 
 
Con la dizione di Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) si indica un 
insieme di patologie di origine psichica caratterizzate principalmente da un alterato 
comportamento alimentare nel quale il disagio psichico si manifesta.  
Nelle classificazioni psichiatriche (World Health Organization, ICD - 10 del 1993 e 
American Psychiatric Association, DSM - IV del 1994) la sezione dei disturbi del 
comportamento alimentare comprende l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa 
(BN) e i disturbi alimentari non altrimenti specificati (STED). Questi ultimi sono 
anoressie o bulimie parziali, e quadri clinici che non presentano tutti i sintomi 
necessari per la diagnosi di una delle due sindromi. Tra questi è presente il Disturbo 
da alimentazione incontrollata o Binge Eating Disorder (BED), che ha suscitato un 
crescente interesse nell’ultimo decennio per il suo legame con l’obesità (Fairburn, 
Wilson, 1993). 
Oggi nei paesi industrializzati, e quindi anche in Italia, l’8 – 10% di ragazze tra i 12 e 
i 25 anni soffre di qualche disturbo dell’alimentazione. In uno o due casi sono 
disturbi gravi (anoressia nervosa e bulimia nervosa), per la maggior parte sono forme 
lievi, parziali e spesso transitorie. La loro prevalenza, considerando la popolazione a 
rischio è dello 0,5% per l’AN e dell’1 – 2% per la BN. 
Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne: il rapporto tra maschi – 
femmine è di 1:10 per l’AN e 1:20 per la BN; anche tra i maschi però negli ultimi 
decenni l’incidenza e la prevalenza di tali disturbi sembrano in aumento (Cuzzolaro, 
2004). 
Il Binge Eating Disorder si sta diffondendo sempre di più, con una prevalenza tra il 
20 – 50% in persone di sesso femminile e obese, ma anche in soggetti in sovrappeso, 
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raramente in quelli normopeso. Comunque si ritiene che colpisca il 2 – 3% della 
popolazione generale adulta, e il rapporto maschi – femmine è di 3,1:1,5 (Striegel-
Moore, Wilson, Wilfley, Elder, Brownell, 1998). 
Proprio per la rapida diffusione ed espansione di questi disturbi risulta necessaria 
l’attuazione di un modello di trattamento in grado di curare le diverse patologie in 
modo integrato. 
Prima di entrare nel vivo del problema, inizierò con la definizione dei singoli quadri 
sintomatologici secondo i sistemi diagnostici maggiormente in uso, seguita da brevi 
note sulla psicopatologia di ogni disturbo. 
 
1.1.1 Anoressia Nervosa 
 
L’anoressia nervosa viene descritta per la prima volta da R. Morton nel 1689, 
che riporta i primi casi di cui si trova traccia nella letteratura medica, chiamando la 
malattia “consunzione nervosa”. Le sue descrizioni evocano gli aspetti più 
drammatici del disturbo, che secondo lui derivava da un’alterazione dello slancio 
vitale. 
I primi studi importanti sono dovuti a W. Gull e Ch. Lasègue nel 1873. Fu Gull a 
coniare il termine “anorexia nervosa”, descrivendo il quadro, osservato per lo più in 
giovani donne, come caratterizzato da emaciazione, amenorrea, stitichezza, perdita 
dell’appetito, polso e respirazione lenti, in assenza di segni di patologia somatica 
(Bruch, 1993). 
Gli inquadramenti nosografici oggi in uso (DSM – IV e ICD – 10) prevedono i seguenti 
criteri per fare una diagnosi di anoressia nervosa: 
 
Tabella 1: Anoressia Nervosa. Criteri diagnostici ICD – 10  
9 Perdita di peso o, nei bambini, mancato aumento che conduce a un 
peso corporeo inferiore di almeno il 15% rispetto a quello normale 
o atteso per l’età e la statura; 
9 La perdita di peso è autoindotta evitando cibi che fanno 
ingrassare; 
9 Percezione di sé come troppo grassa/grasso con una paura 
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intrusiva di ingrassare che induce ad autoimporsi una soglia di 
peso molto bassa; 
9 Esteso disturbo endocrino che coinvolge l’asse ipotalamo - ipofisi 
- gonadi e si manifesta nelle donne con amenorrea e negli uomini 
con perdita di libido e di potenza sessuale; 
9 Non sono soddisfatti i primi due criteri per la diagnosi di bulimia 
nervosa. 
 
Tabella 2: Anoressia Nervosa. Criteri diagnostici DSM – IV  
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale 
per l’età e la statura o al di sopra di esso; 
B. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare pur essendo 
sottopeso; 
C. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, 
influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla 
valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso in 
atto; 
D. Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè 
assenza di almeno tre cicli consecutivi. 
 
L’Anoressia Nervosa si divide in due sottotipi: 
9 Sottotipo restrittivo: la persona non presenta frequenti episodi di 
abbuffate o di comportamenti di svuotamento improprio (vomito 
auto-indotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri); 
9 Sottotipo bulimico: la persona presenta frequenti episodi di 
abbuffate compulsive o di comportamenti di svuotamento (vomito 
auto-indotto, o abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o 
clisteri). 
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Hilde Bruch nel 1993 circoscriveva i segni veramente patognomici dell’anoressia 
nervosa: 
1. il disturbo dell’immagine corporea di proporzioni deliranti, 
da cui dipende l’assenza di preoccupazione per stadi anche 
gravissimi di dimagrimento; 
2. il disturbo nell’accuratezza della percezione e cognizione 
degli stimoli provenienti dal corpo, da cui dipendono la 
negazione della fame in presenza di crampi gastrici e 
l’iperattività nonostante l’evidente esaurimento di energia; 
3. il senso paralizzante di impotenza, la percezione cioè che le 
proprie azioni, pensieri, sentimenti non originino attivamente 
dentro di sé, ma riflettano passivamente aspettative e richieste 
esterne. A ciò si collega il terrore di perdere il controllo sui 
propri istinti orali (Palazzoli, 1993). 
Mara Selvini Palazzoli considera come fenomeno chiave della malattia il bisogno di 
esercitare un controllo sul corpo, visto come minaccioso: “Non deve essere distrutto 
brutalmente, ma solo tenuto a freno” (H. Bruch, 1993, p. 296). Secondo l’autrice 
infatti non c’è nelle pazienti anoressiche una mancanza di appetito, ma la fame 
persiste fino alla fine, anche se si comportano come se non ne avessero. 
In questi soggetti inoltre si può notare lo scompiglio della funzione alimentare legato 
a conflitti con la famiglia, e l’insorgenza del disturbo come associato alla necessità di 
aggiustamento alle esigenze della vita adulta, situazione in cui le pazienti 
regrediscono invece al livello infantile (Bruch, 1993). 
L’anoressia nervosa è stata considerata alternativamente una malattia a se stante, o 
variante di altri disturbi. In passato essa veniva soprattutto associata a schizofrenia, 
disturbi dell’umore, disturbi ossessivi, disturbi isterici, ma quello che a noi interessa 
maggiormente per questa trattazione è rappresentato dalle complicanze fisiche 
conseguenti all’anoressia, che portano queste pazienti a continui ricoveri in 
condizioni gravissime.  
Diversi studi hanno rilevato nei soggetti gravemente emaciati situazioni di 
compromissione cardiovascolare (Schocken, Holloway, Powers, 1989), osteopenia 
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dovuta a periodi di amenorrea prolungata (Rigotti, Neer, Skates, Herzog, Nussbaum, 
1991), disidratazione, disturbi elettrolitici, disturbi della motilità intestinale, 
demineralizzazione delle ossa, sterilità (Stewart, Robinson, Goldbloom, Wright, 
1990).  
Riguardo l’aspetto psicologico, varie ricerche dimostrano che il 50 – 75% dei 
pazienti anoressici presenta in comorbidità un disturbo depressivo maggiore o 
distimia, il 10 – 13% un disturbo ossessivo - compulsivo (American Psychiatric 
Association, 1997). 
 
1.1.2 Bulimia Nervosa 
 
La bulimia nervosa è un quadro clinico proposto alla comunità scientifica come 
diagnosi autonoma solo a partire dal 1979 da Gerald Russell.  
Stili alimentari bulimici però erano segnalati fin dall’antichità; infatti il termine 
“bulimia” ha origine dalla fusione di due parole greche: bous (bue) e limos (fame), 
tradotto letteralmente “fame da bue”. Nel corso del tempo la definizione del termine 
ha subito cambiamenti, e il suo uso attuale implica, “oltre al vecchio dato 
dell’eccesso, dell’enorme quantità di cibo ingerito, l’elemento soggettivo della 
coazione invincibile, della perdita di controllo su un impulso che diventa 
irresistibile” (M. Cuzzolaro, 2004, p. 44).  
Prima di Russell, Wulff evidenziò le affinità profonde con la tossicodipendenza: la 
ricerca bramosa del cibo nella bulimia assomiglia molto a quella della droga o 
dell’alcool.  
Una prospettiva totalmente diversa è quella di alcuni autori che invece avvicinano la 
bulimia all’obesità: per loro questi comportamenti alimentari hanno come 
caratteristica quella di riguardare soggetti che hanno il peso come principale 
preoccupazione (Apfeldorfer, 1996). 
I criteri diagnostici necessari per fare una corretta diagnosi di bulimia nervosa 
vengono proposti dall’ICD – 10 e dal DSM – IV: 
 
 
 
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Tabella 3: Bulimia Nervosa. Criteri diagnostici ICD – 10 
9 Episodi ricorrenti di abbuffate (almeno due a settimana per 
almeno tre mesi) in cui grandi quantità di cibo sono consumate in 
brevi periodi di tempo; 
9 Preoccupazioni persistenti intorno al mangiare e forte desiderio di 
mangiare o senso di coazione a farlo (ricerca bramosa); 
9 Il soggetto tenta di contrastare gli effetti ingrassanti del cibo con 
uno o più dei metodi seguenti: vomito autoindotto; abuso-uso 
improprio di lassativi, diuretici, farmaci anti-fame, preparati di 
tiroide; periodi di digiuno. In soggetti diabetici, le abbuffate 
possono essere contrastate riducendo il trattamento insulinico; 
9 Percezione di sé come troppo grassa/grasso con una paura 
intrusiva di ingrassare che induce, di solito, ad essere sottopeso. 
 
Tabella 4: Bulimia Nervosa. Criteri diagnostici DSM – IV 
A. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive (binge eating). 
Un’abbuffata compulsiva è definita da due caratteri, entrambi 
necessari: 
- mangiare, in un periodo di tempo circoscritto, una 
quantità di cibo maggiore a quella che la maggior parte 
della gente mangerebbe nello stesso periodo di tempo in 
circostanze simili; 
- senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare 
durante l’episodio. 
B. Comportamenti ricorrenti impropri di compenso indirizzati a 
prevenire aumenti di peso, come vomito auto-indotto, abuso-uso 
improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno ed 
esercizio fisico eccessivo; 
C. Abbuffate e contromisure improprie capitano, entrambe, in media, 
almeno due volte a settimana per tre mesi; 
D. La valutazione di sé è indebitamente influenzata dalle forme e dal 
peso del corpo. 
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Si possono distinguere due sottotipi: 
9 Sottotipo purging: la persona si provoca frequentemente il vomito 
o usa frequentemente in modo improprio lassativi, diuretici o 
clisteri durante l’episodio di bulimia nervosa. 
9 Sottotipo non purging: la persona, durante l’episodio di bulimia 
nervosa, usa altri comportamenti impropri di compenso, come il 
digiuno, l’esercizio fisico eccessivo, ma non si provoca 
frequentemente il vomito né usa in modo improprio lassativi, 
diuretici, o clisteri. 
 
I criteri diagnostici per l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa sono stati scelti in 
modo tale che la diagnosi di stato può essere di volta in volta solo l’una o l’altra. Il 
sintomo principale di distinzione è l’amenorrea, l’interruzione del ciclo mestruale per 
almeno tre mesi. 
 
In sintesi, tre sintomi occorrono per fare diagnosi di anoressia nervosa: 
1) Paura morbosa d’ingrassare con tendenza a sentirsi grassi pur 
essendo scheletrici, 
2) Perdita di peso grave, 
3) Interruzione del ciclo mestruale per almeno tre mesi. 
 
E tre sintomi occorrono per fare diagnosi di bulimia nervosa: 
1) Grande ossessiva attenzione al peso e alle forme del corpo, 
2) Abbuffate compulsive frequenti seguite da 
3) Contromisure patologiche, soprattutto vomito autoindotto 
(Cuzzolaro, 2004). 
 
Sul piano psicopatologico le crisi bulimiche rappresentano la traduzione a livello del 
comportamento di un sentimento di vuoto, di noia, accompagnato spesso da uno stato 
di ansia.