Trattamento delle Tossicodipendenze

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INTRODUZIONE 
 
Per poter parlare del trattamento della tossicodipendenza è 
imprescindibile dover inquadrare cos’è la tossicomania. Si parte da cosa 
dice il DSM V al riguardo, per poi fare un breve approfondimento sul 
meccanismo di craving, poiché si considera cruciale nella comprensione 
del fenomeno. 
Si procede con una breve rassegna delle principali sostanze 
d’abuso. Le droghe sono di vario tipo, sia per effetti sulla psiche, sia per 
la dipendenza che provocano e vanno trattate per macroaree.  
Un tema che ha assunto rilevanza clinica è quello della 
comorbidità (comorbidity, comorbilità) tra disturbi correlati di sostanze e 
altri disturbi psichiatrici; la c.d. doppia diagnosi diventa importante in fase 
di trattamento, per capire se la tossicodipendenza non sia altro che la 
punta visibile di un iceberg di un disturbo nato prima, dopo o in 
concomitanza ad essa.   
Questo apre le porte al circuito della prevenzione che può essere 
sia primaria (soggetti sani) che secondaria (individuazione 
precoce dei soggetti ammalati per poter ottenere la guarigione o 
impedire l'insorgenza e la progressione della malattia). Questo 
paragrafo può essere specificatamente rivolto all’adolescenza, età dove 
spesso si assiste al primo uso delle sostanze (soprattutto quelle di 
iniziazione, alcol, cannabis etc.).  Insieme alla prevenzione si devono 
esaminare i fattori che potrebbero essere un rischio e quelli invece che 
potrebbe essere benevoli ad un corretto evitamento del disturbo da uso 
di sostanze. 
Nel secondo capitolo entriamo nel merito del tema, precisamente 
i vari tipi di approccio in chiave psicologica; nell'introduzione, un accenno 
doveroso è alle terapie farmacologiche, ogni sostanza va trattata
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singolarmente perché diversi sono le funzioni cognitive e i 
neurotrasmettitori implicati.  
Passiamo in rassegna sia l’approccio psicodinamico che quello 
cognitivo-comportamentale ed infine la prospettiva sistemico-relazionale. 
Pregi e limiti dei vari approcci in una prospettiva storica. 
Qualsiasi approccio psicodinamico alla tossicodipendenza tende 
a ricercare il senso o la causa della condizione in atto in qualcosa di 
accaduto in precedenza. Il trattamento si concentra non sulla 
tossicomania del soggetto ma sulle probabili cause originali, infatti si 
riconduce sempre alle cure tipiche per i soggetti nevrotici o borderline. 
Gran parte della letteratura sia pratica che teorica si concentra 
sull’utilizzo di un approccio e tecniche di tipo cognitivo-comportamentale. 
Si basa soprattutto su metodi pratici per cambiare le abitudini e i 
comportamenti scorretti. Secondo i comportamentisti la sostanza funge 
come il trigger (grilletto) che innesca un meccanismo di condizionamento 
per l’aspettativa di una gratificazione e di un piacere chimico La 
tossicomania viene considerata come un meccanismo appreso, sorretto 
dal desiderio incontrollabile di riprovare gli effetti di una determinata 
sostanza già assunta (craving), molti protocolli si concentrano 
principalmente su esso.  
Verranno accennate numerose tecniche, tra cui la terapia 
interpersonale (IPT) e la terapia dei Dodici Passi, che non è altro che la 
filosofia alla base degli alcolisti anonimi. 
Il capitolo finale viene dedicato al setting terapeutico e ai servizi 
offerti da enti pubblici e privati si occupano dei trattamenti; e che 
nell’insieme costituiscono il sistema di cura, di diagnosi e riabilitazione 
delle persone con dipendenze patologiche, di ogni tipo e gravità ed in 
ogni fase della vita.
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Verranno approfondite le funzioni dei servizi a bassa soglia 
(drop-in, unità mobili, servizi di pronta accoglienza, iniziative di 
volontariato) in aiuto ai servizi ambulatoriali del servizio sanitario 
nazionale (SerD) e le comunità. Questa molteplicità di interventi si 
pongono l’obiettivo di arrivare ad una condizione ottimale di astensione 
dalle droghe e ad allievarne le sofferenze e i disagi dovuti alle condizioni 
di abuso. Se gli scopi ultimi sono i medesimi, i metodi e i mezzi utilizzano 
variano, infatti, nei servizi a bassa soglia l’approccio di aiuto è basilare e 
primario. 
I SerD si configurano come la principale rete pubblica territoriale 
che fanno da intermediari tra il soggetto e la vasta gamma di cure 
disponibili, essi stessi sono il primo importante veicolo di cura. Nei SerD 
vengono erogate prestazioni sia di tipo farmacologico che psicologico in 
aiuto immediato sia per le crisi di astinenza che per la riabilitazione.   
La vita in Comunità è attualmente considerato il metodo 
privilegiato per la cura ma anche per la re-immissione in società. Lo 
scopo è di donare al tossicodipendente un ruolo sociale e delle abitudini 
positive. La comunità è un luogo dove il soggetto abita per un periodo 
con tutte le implicazioni relative ad esso, quali il convivere insieme ad 
altri tossicomani o al sottostare a regole ferree sugli orari e gli impegni 
giornalieri.  
Breve approfondimento, infine, anche sui luoghi di detenzione e 
sulle misure repressive e le sanzioni legati al fatto che il consumo di 
droghe per scopi non terapeutici è vietato dalla legge italiana. 
Una persona tossicodipendente in carcere ha diritto ad un 
trattamento individualizzato e può usare la carcerazione come occasione 
per avviare un percorso di cura orientato alla riabilitazione. La vita 
carceraria è inadatta ad un individuo che soffre di tossicodipendenza per
6 
 
tanto per le persone idonee vengono applicate misure alternative alla 
detenzione per soddisfare l'esigenza di un trattamento.
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CAPITOLO 1 
1. Definizione della tossicomania e approfondimento sul 
meccanismo di craving. 
 
Secondo una definizione corrente, la tossicomania (nell’uso 
anglosassone addiction, letteralmente “dedizione”), è uno “stato 
patologico conseguente all'assunzione continuativa, senza finalità 
terapeutiche, di sostanze psicotrope”, precisando che, “attualmente, al 
fine di tenere distinte le accezioni proprie della psichiatria del termine 
mania, si preferisce parlare di tossicodipendenza)” (
1
).  
La condizione di intossicazione dovuta alle assunzioni periodiche 
di una determinata sostanza psicotropa, di origine naturale oppure 
prodotta in laboratorio, porta ad una malattia a decorso cronico, con 
numerose ripercussioni sullo stile di vita del soggetto e conseguenze 
spesso irreversibili sul piano biologico e psicologico (
2
). 
In breve, la tossicodipendenza comporta:  
1) Un invasivo desiderio di procurarsi e assumere in corpo la 
dose di sostanza psicotropa; 
2) L’instaurarsi della c.d. tolleranza (aumento della dose per 
arrivare all’effetto);  
3) La dipendenza fisica e psicologica;  
4) Molteplici danni per l’individuo. 
Schematicamente, si ritiene dire che siano tre le proprietà che 
una sostanza psicotropa deve possedere per essere considerata capace 
di instaurare dipendenza:  
 
1
 VOCABOLARIO TRECCANI on line, voce “Tossicomania”.  
2
 CANCRINI L., Psicopatologia delle tossicodipendenze, in Lezioni di psicopatologia, 
Torino, Bollati Boringhieri, 1997, pp. 103-28.
8 
 
Tolleranza, meccanismo per cui il corpo si abitua alla sostanza e 
necessita di dosi sempre maggiori per ottenere gli effetti iniziali; 
Astinenza, stato di sofferenza e di gravi disturbi dovuto alla 
mancanza della sostanza o alla riduzione della dose abituale; 
Craving, desiderio incontrollabile di ottenere un’altra dose. Si 
badi che il soggetto è incline ad assumere un’altra dose non solo per i 
piacevoli effetti che la sostanza provoca ma anche per calmare i dolori 
delle crisi; 
Il craving indica l’impulso incontenibile di riprovare gli effetti dati 
da una sostanza psicotropa già utilizzata, inoltre si caratterizza in alcuni 
aspetti fondamentali: (
3
) 
o Inclinazione compulsiva verso i momenti in cui si assume 
la sostanza; 
o Presenza di molti sintomi organici; 
o Presenza di molti sintomi emotivi (ansia per la mancanza 
della sostanza e per le relative crisi di astinenza); 
o Presenza di molti sintomi cognitivi (idealizzazione della 
sostanza e dei suoi effetti); 
o Ricerca compulsiva della sostanza; 
o Incapacità di bloccare questa ricerca anche in presenza 
di pericoli per il proprio benessere fisico e problemi sia 
sociale che legali, quali azioni criminali; 
o Evitamento ossessivo dell’astinenza. 
Il craving può essere considerato il fattore più importante per le 
dipendenze patologiche da sostanza psicotropa. Esso presenta uno 
spettro di condizioni mentali e disturbi, soprattutto sull’umore 
(depressione in mancanza della sostanza), disedonìa (assenza di 
 
3
 MAREMMANI I., CANONIERO S., ZOLESI O. Forme cliniche del craving e farmaci 
anticraving. Itaca 1999; 7:20-39.
9 
 
piacere) e svariati disturbi alimentari. La dinamica di azione del craving 
non è chiara, perché sono frequenti le ricadute: tossicomani che si sono 
disintossicati da tempo provano un forte desiderio riassumere la 
sostanza, di tornare alle vecchie abitudini di consumo. E spesso ci 
ricascano.  
Il meccanismo d’azione del craving è che la droga funzionerebbe 
come rinforzo positivo, infatti, soprattutto per le sostanze che agiscono 
sui neurotrasmettitori quali esempio la dopamina che appare implicata 
nelle fasi anticipatorie e motivazionali al comportamento d’apertura verso 
lo stimolo appagante (
4
). 
Insieme al craving, risulta fondamentale trattare le crisi di 
astinenza.  
Il termine “astinenza” sta ad indicare una serie di disturbi 
caratterizzati da cambiamenti sia fisico che cognitivo che appaiono alla 
sospensione del consumo di una sostanza. L’interruzione provoca una 
forte sofferenza che necessita in molti casi cure mediche. Le crisi di 
astinenza non sono uguali tra di loro e variano da sostanza a sostanza. 
Sostanzialmente si divide in astinenza fisica, se i sintomi sono 
prevalentemente fisici o corporei, e astinenza psicologica se i sintomi 
sono principalmente cognitivi (
5
). 
Le fasi dell’astinenza sono sostanzialmente due: le crisi a breve 
termine e le cosiddette crisi protratte. Le prime interessano 
maggiormente le droghe che danno dipendenza fisica possono essere 
molto dolorose e fisicamente sfiancanti; le seconde si manifestano a 
 
4
 BERRIDGE K.C., ROBINSON T.E. What is the role of dopamine in reward: hedonic 
impact, reward learning or incentive salience? In Brain Research Review, 1998; 309-
369. 
5
 ANDREOLI V., CASSANO G.B., ROSSI R., Manuale diagnostico e statistico dei disturbi 
mentali, Edra Masson, 2007.
10 
 
distanza di tempo dall’ultimo utilizzo della sostanza e sono, solitamente, 
di minore intensità.  
Le crisi di astinenza raramente portano alla morte e possono 
essere superate anche se non trattate, senza un aiuto esterno però 
diventa veramente difficile sopportarle. Le crisi, come già detto sono 
soggettive e relative alla sostanza, però ci sono altri fattori che le 
aggravano, come la durata della dipendenza e presenza di malattia 
organiche, quali diabete, HIV, etc. (
6
). 
 
 
1.2 Il disturbo da uso di sostanze nel DSM 
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, redatto 
dall'American Psychiatric Association, nella sua precedente versione 
(DSM-IV, pubblicata nel 2000) (
7
), prevedeva due diversi quadri distinti 
legati all’uso delle sostanze: la dipendenza propriamente detta e il 
semplice abuso, anche abituale. Nel DSM-V (
8
) questa distinzione non 
viene più presa in considerazione, il consumo viene presentato secondo 
un continuum che va da una minore ad una maggiore gravità. 
Attualmente non esiste una vera classificazione di tutte le 
sostanze psicotrope. Si possono distinguere sulla base della gravità della 
dipendenza indotta, oppure in ragione degli effetti che producono, per 
esempio neuro deprimenti (oppiacei), stimolanti (cocaina, amfetamine) o 
allucinogeni. 
 
6
 NIZZOLI U., PISSACROIA M., Trattamento completo degli abusi e delle dipendenze. 
Piccin, Osservatorio delle droghe e delle tossicodipendenze, 2004 
7
 ANDREOLI V., CASSANO G.B., ROSSI R. (a cura di), DSM-IV. Manuale diagnostico e 
statistico dei disturbi mentali, Milano, Elsevier, 2ª ed: 2002.  
8
 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, ed. it. BIONDI M (a cura di) DSM-5. Manuale 
diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Raffaello Cortina editore, 2014.
11 
 
La dipendenza fisica tradizionalmente veniva considerata più 
grave della dipendenza psichica, ma questo giudizio, come pure la 
distinzione netta tra i due tipi, sembra sfumarsi oggigiorno, vista la 
difficoltà di rilevare secondo metodi scientifici una maggiore gravità 
dell’una sull’altra.  
La dipendenza fisica è associata a sostanze quali alcol, 
benzodiazepine, oppiacei ecc. Mentre una dipendenza psichica, 
inizialmente considerata più leggera, a sostanze quali caffeina, 
cannabinoidi, LSD e mescalina. 
Ad es. nella tabella che segue, pubblicata su una autorevole 
rivista medica (
9
), si compara la dipendenza fisica con la dipendenza 
psicologica provocata da alcune fra le più comuni sostanze di uso 
ricreativo e di abuso. Questa scala divide le sostanze di abuso a seconda 
della dipendenza fisica e di quella psicologica: 
 
Dipendenza   
psicologica 
Dipendenza fisica 
Cocaina 3.0 1.3 
Tabacco 2.8 1.8 
Eroina 2.6 3.0 
Barbiturici 2.2 1.8 
Benzodiazepine 2.1 1.8 
Alcol 1.9 1.6 
 
9
 NUTT D, KING LA, SAULSBURY W, BLAKEMORE C. "Development of a rational scale 
to assess the harm of drugs of potential misuse". Lancet. 369 (9566) March 2007: 1047–
53.
12 
 
Anfetamina 1.9 1.1 
Cannabis 1.7 0.8 
Ecstasy 1.2 0.7 
 
La dipendenza fisica tradizionalmente viene considerata più 
grave di quella unicamente psicologica. Varie evidenze hanno inoltre 
sottolineato che spesso la dipendenza fisica è limitata ad un preciso arco 
temporale e sono molti i fattori che concorrono ad indicare la gravità della 
tossicomania. 
Le altre differenze rispetto al DSM IV sono l’introduzione 
dell’astinenza da cannabis e da cocaina. La dipendenza da tabacco 
viene considerata una tossicodipendenza e viene introdotto il poli-abuso. 
Vengono modificati i gradi di severità, divisi in 2-3 sintomi dipendenza 
lieve, 4-5 moderata; >6 severa, questi vengono applicati a tutte le 
dipendenze. 
Il DSM tende molto ad usare la parola “addiction”, anche a causa 
dell’incerta definizione potenzialmente negativa della parola 
“dependence” (
10
). 
Nella categoria si trovano sia i disturbi da uso di sostanze e sia i 
disturbi indotti da sostanze come intossicazione e altri disturbi mentali 
indotti da sostanze/farmaci, si specifica che per esempio bisogna 
utilizzare per quanto possibile il richiamo alla possibile sostanza, per 
esempio “intossicazione da metamfetamina” (piuttosto che 
“intossicazione da stimolante”).  
 
10
 BIONDI M (a cura di), DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 
cit., pag. 346.